دانلود پایان نامه

ردن راههایی که از آن عبور کردهاند به رفتن ادامه دهند؟ یا اینکه به هرجایی که وارد می شوند می گویند برگشتم ولی عوض شدم! این بازگشت قابلیت است یا ضرورت ؟
از نظر پژوهشگر پاسخگویی به این سوالات میتواند راه را برای بازگشت بیماران مبتلا به سوختگی به جامعه هموار سازد. لذا، با توجه به اینکه پژوهش کیفی بهترین روش برای توصیف تجربیات زندگی بوده و از آنجا که هدف اصلی پژوهش ارائهی گراندد تئوری و بر اساس آن طراحی مدلی با توجه به بستر تئوری میباشد. لذا پژوهشگر مناسب میبیند که در قالب پژوهش گراندد تئوری این مطالعه را هدایت نماید.
بررسی متون
هدف پژوهشگر در این قسمت مروری کلی بر متون مرتبط با پدیدهی مورد مطالعه در راستای کسب دیدگاهی کلی است. مروری بر متون در دومرحله صورت گرفت.
مرحلۀ اول که قبل از جمعآوری داده ها انجام شد، به منظور پیبردن به این موارد صورت گرفت: فرایند بازگشت بیماران مبتلا به سوختگی به جامعه تا چه حد مورد توجه پژوهشگران بوده است؟ چه ابعادی از این پدیده مورد بررسی قرارگرفته و از چه رویکرد، روش و ابزار هایی جهت بررسی آن استفاده شده است؟ این پدیده تا چه حد مدنظر پژوهشگران کشور ما بوده است؟ در صورت انجام پژوهش در این خصوص در ایران، چه ابعادی از آن بررسی شده و نحوه بررسی چگونه بوده است.
مرحلۀ دوم مروری بر متون بعد از گردآوری اطلاعات و تجزیه و تحلیل آنها صورت گرفت. در این مرحله مقالات مرتبط با موضوع پژوهش و یافتههای حاصله مورد مطالعه قرارگرفتند. هدف علاوه بر بهرهگیری از آنان در رشد تئوری، دستیابی به یافتههای سایر پژوهشگران و بررسی تشابهات و اختلافات موجود میان یافتههای پژوهش حاضر با سایر مطالعات بود .این متون در انتهای این فصل معرفی شده و در فصل پنجم جهت بحث در خصوص چگونگی ارتباط میان یافتههای این پژوهش با دیگر پژوهشهای صورت گرفته مورد استفاده قرارگرفت. همچنین از آن جهت توسعه نظریه و ساخت مدل استفاده شد.
متون بررسی شده در مرحلهی اول
در مطالعۀ صورت گرفته توسط ویلبراند و همکاران تحت عنوان «بررسی الگوی مقابله در بالغین سوخته :آنالیز خوشهای پرسشنامه مقابله با سوختگی »، به منظور بررسی الگوی مقابله وضعیت سلامتی و ویژگیهای شخصیتی بالغین سوخته در 161 بیمار سوخته به وسیلۀ پرسشنامهی مقابله با سوختگی، چکیده مقیاس سلامتی خاص سوختگی و مقیاس شخصیت دانشگاههای سوئد نشان داد، اغلب افراد از راهبردهایی استفاده میکنند که آنها را درمیانهی طیف سلامتی و اختلال اضطرابی قرار میدهد. افراد کمی نیز از راهبردهای خوش بینانه یا حل مسئله و حمایت عاطفی استفاده کردند که در مقایسه با گروه قبل، وضعیت سلامتی بهتری داشتند. برخی افراد راهبردهای اجتناب را به کار میبردند که در مقایسه با دو گروه قبل وضعیت سلامتی خوبی نداشته و نمره اختلال اضطرابی بالایی داشتند .به عبارت دیگر وضعیت سلامتی و سازگاری آنها نامناسب بود. این مطالعه با کمک ابزار کمی سعی در شناسایی راهبردهای مورد استفاده جهت تطابق و ارتباط آنها با وضعیت سلامتی داشته است که میتواند در شناسایی راهبرد مناسب و استفاده از آن برای حمایت از بیماران به طور مثال از طریق آموزش سودمند باشد (35).
در مطالعۀ دیگری که توسط فونگ تحت عنوان « مطالعه فرآیندهای خود کنترلی مقابله و رفتار در قربانیان سوختگی» به منظور بررسی روشی که در آن قربانیان سوختگی با ظاهر خود مقابله نموده و خود را کنترل میکنند با بهره گرفتن از مقیاس تجدید نظر شده خود کنترلی و مقیاس تجدید نظر شده راه های مقابله؛ با مشاهده طی هفته های 2، 8 و 16پس از سوختگی صورت گرفت. نتایج نشان داد خودکنترلی در طول زمان تغییر نمیکند و رابطهای بین محل اسکار سوختگی و مواجهه با خود کنترلی وجود ندارد. طی هفته هشتم بعد از سوختگی زنان در مقایسه با مردان تنش بیشتری داشته و از راهبردهای مقابلهی احساس محور بیشتر استفاده میکردند. به بیان دیگر علیرغم اضطراب بیشتر، سازگاری مناسبتری داشتند(36). این مطالعه به بررسی راهبردها و راه های مقابله با سوختگی و ارتباط آن با برخی عوامل غیر روانشناختی همچون جنس، زمان و محل سوختگی پرداخته است که میتواند در شناسایی بیماران در معرض خطر و راهبردهای مناسب مقابله سودمند باشد.
در سال2000، مطالعهای توسط فیوبارخ و همکاران تحت عنوان« تاثیر عدم رضایت اولیه از تصویر ذهنی از جسم خویش بر تطابق بعدی روانی و جسمی پس از آسیب بدشکلی» به منظور بررسی اثر عدم رضایت از تصویر ذهنی از جسم خویش بر کیفیت زندگی پس از سوختگی شدید، با کنترل پپشبینی کنندههای پیامد مثل آسیب، تنش، کیفیت زندگی قبل از سوختگی صورت گرفت. برای این منظور 68 بیمار بالغ سوخته وارد مطالعه شدند . مقیاسهای SF- 36 پیمایش سلامتی (موارد مربوط به کیفیت زندگی از جمله سلامت جسمی و روانی)، افسردگی و ضربه طی 72 ساعت اول پس از بستری شدن، و مقیاس رضایت از ظاهر یک هفته پس از ترخیص برای افراد استفاده شد. مقیاس پیمایش سلامتی، 2 ماه پس از ترخیص دوباره برای افراد تحت مطالعه اجرا شد. نتایج آنالیز کوواریانس چندگانه نشان داد، تطابق روانشناختی و عملکرد فیزیکی پس از 2 ماه پیگیری در افرادی که عدم رضایت بیشتری از تصویر ذهنی از جسم خود داشتند به طور معنیداری پایینتر بود. با افزودن کوواریانت افسردگی و استرس پس از ضربه، تاثیر عدمرضایت از تصویرذهنی از جسم خود بر تطابق جسمی پس از سوختگی نه تطابق روانی حذف شد(37). این مطالعه نیز با بهره گرفتن از ابزارهای استاندارد شده کمی به این نتیجه رسیده است که عدم رضایت از تصویر ذهنی از جسم خود میتواند پیشگویی کننده مناسبی برای کیفیت زندگی پس از سوختگی باشد و تاثیر زیادی بر تطابق روانی پس از سوختگی دارد.
راهزانی و همکاران درسال 1388 نیز با هدف کمک به ارائهی برنامههای حمایتی در ابعاد زیستی- روانی- اجتماعی مبتنی بر شواهد؛ مطالعهای با عنوان «بررسی فرآیند تطابق با بدشکلی سوختگی پس از ترخیص از بیمارستان و تبیین تئوریک و طراحی الگو در ایران» انجام دادند. این مطالعه با رویکرد کیفی و روش گراندد تئوری انجام شد. نمونهگیری به صورت مبتنی بر هدف آغاز و تا رسیدن به اشباع اطلاعات، به صورت نظری ادامه یافته بود. ابزار جمعآوری داده در این مطالعه مصاحبه بود و تعداد مشارکت کنندگان 22 نفر بودند و کلیه مصاحبهها با روش استراوس و کوربین تجزیه و تحلیل شده بودند. طراحی الگو نیز بر مبنای کار پیرسون بود. استخراج هفت مقوله به شرح زیر نتیجهی کار این محققین بود: خودباختگی، خودیابی نسبی، زندگی در خفقان، گریز از تنش و خفقان، فرجام گریز، فراز و نشیب مسیر و پایداری برای رهایی از یوغ بدشکلی .سه مقوله خودباختگی، خودیابی نسبی و زندگی در خفقان ؛ بیانگر مراحل فرآیند تطابق گزارش شدند. مقوله گریز از تنش و خفقان ، بیانگر راهبردهای اتخاذ شده توسط افراد در مراحل تطابق، و مقوله فرجام گریز نیز پیامد راهبردها معرفی گردید. مقوله فراز و نشیب مسیر نیز به منزله عوامل تاثیرگذار بر روند تطابق بوده و مقوله پایداری برای رهایی از یوغ بدشکلی نیز متغیر اصلی این پژوهش ذکر گردید. این محققین نتیجه گرفتند افراد در برابر بدشکلی مقاومت نموده و این عدم پذیرش آنها را در وضعیت روحی نامساعد قرار میدهد. پایداری علیرغم سودمندی اولیه، در طولانی مدت به کیفیت زندگی فرد لطمه وارد میسازد. بر این اساس طراحی برنامههای حمایتی جهت برقراری تعادل میان پایداری و تسلیم در برابر بدشکلی پیشنهاد شده بود تا افراد به این وسیله در صدد تغییر موارد قابل تغییر و پذیرش موارد غیر قابل تغییر باشند و به وضعیت روحی و کیفیت زندگی مناسبی دست یابند(38).
رفیعی و همکاران مطالعهای را با هدف کاوش و توصیف وضعیتهای تأثیرگذار بر کیفیت مراقبتهای پرستاری در مراکز سوختگی تهران، 1386 انجام دادند. رویکرد مطالعه کیفی و با روش گراندد تئوری صورت گرفت. یافتههای مطالعه بیانگر آن بود که دو طبقه از عوامل ساختاری شامل وضعیتهای درون سازمانی و برون سازمانی بر کیفیت مراقبتها تأثیرگذار بودهاند. وضعیتهای درون سازمانی شامل وضعیتهای مربوط به مدیران، کارکنان، مشکلات مالی، سنگینی بارکاری، اعضای تیم، امکانات و تجهیزات، شرایط و عوامل محیطی و بیماران بود. وضعیتهای برون سازمانی به صورت خودگردانی بیمارستانها، عدم وجود سازمانهای حمایت کننده از بیماران و سنگینی هزینه درمان، بالا بودن هزینه زندگی و کم بودن حقوق کارکنان دولت، عدم وجود مجوز استخدام، بیتوجهی مدیران ارشد و بازرسین فرایندها و توجه بیش از حد آنان به موارد نوشتاری، قوانین دست و پاگیر مربوط به تخلفات اداری، پزشکسالاری و بازتاب منفی حرفه پرستاری در جامعه پدیدار گردید. محققین نتیجه گرفتند، تعامل وضعیتهای درون سازمانی و برون سازمانی منجر به تنیدگی جسمی و روحی کارکنان پرستاری، کاهش انگیره و نارضایتی و در نتیجه کاهش کیفیت مراقبتها میشود(39). این مطالعه اطلاعات جامعی در خصوص زمینه مراقبت بالینی بیماران سوختگی در ایران فراهم نموده است.
مقصودی و همکاران در سال 2005 نیز مطالعهای با عنوان «اتیولوژی و پیامد سوختگی در تبریز» انجام دادند. رویکرد پژوهش کمی و روش بررسی گذشتهنگر بود. 2963 بیمار از مرکز سوختگی آذربایجان شرقی انتخاب و از نظر سن، جنسیت، اندازه زخم، وجود و عدم وجود آسیب استنشاقی، علت حادثه مورد بررسی قرار گرفتند. نتایج مطالعهی آنها نشان داد میزان بروز بستری و مرگ به ترتیب 5/30 و 5/6 درصد در هر 000/100 نفر در سال بود. میانگین سن 22 سال و نسبت مرد به زن 2/1 بود. در کل 555 مرگ (7/18 درصد) روی داده بود. بشترین بروز سوختگی در گروه های سنی9-1 سال(2/29 درصد) بود. 8/79 درصد از آسیبها مربوط به سوختگی های کمتر از 40 درصد از سطح بدن بود. شایعترین علت آسیب سوختگی در بزرگسالان چراغ نفتی و در کودکان آب جوش بود. میانگین زمان بستری 13 روز بود. میانگین سطح آسیب سوختگی با افزایش مرگ و میر در زنان بالاتر از مردان بود(p≤ 0.001). آسیب استنشاقی قویاً با سوختگیهای بزرگ مرتبط بود و با همهی تلفات سوختگیهای ناشی از شعله آتش همراه بود. پژوهشگران نتیجه گرفتند که عوامل اجتماعی عامل اصلی میزان بالای غیرقابلقبول آسیبهای سوختگی در ایران هستند. آنها پیشنهاد نمودند، از آنجا که بیشتر آسیبهای سوختگی مرتبط با حوادث خانگی بود بنابراین قابل پیشگیری بوده و برنامههای آموزشی میتواند بروز این آسیبها را کاهش دهد(40). این مطالعه نیز اطلاعات اپیدمیولوژیکی خوبی را در خصوص زمینه مورد مطالعه فراهم میآورد.
پراستر نیز در یک مطالعهی مروری، بازتوانی را یک بخش اساسی درمان بیماران سوختگی معرفی کرد. وی بیان کرد بازتوانی آن چیزی نیست که تنها به دنبال التیام زخمها و گرفتهای پوستی یا ترخیص از بیمارستان صورت گیرد، بلکه فرآیندی است که از همان روز اول بستری آغاز شده و ممکن است تا ماه ها یا حتی سالها پس از رویداد اولیه ادامه یابد. بازتوانی فرایندی نیست که از طریق یک یا دو نفر کامل شود بلکه لازم است یک تیم با بیمار و خانواده همکاری داشته باشند. برای بیماران سوختگی که مشکلات متعددی را تجربه میکنند واژهی «بازتوانی سوختگی» آمیختهای از جنبههای جسمی، روانی و اجتماعی مراقبت است. در صورتیکه سوختگی کاملاً درمان نشود ممکن است معلولیت و یا ناتوانیهای زیادی را ایجاد کند. وی اشاره میکند هدف بازتوانی سوختگی به حداقل رساندن عوارض جانبی و جمع شدگی مفاصل، افزایش دامنه حرکتی و توانایی عملکرد و بهبود روانشناختی و افزایش تعاملات اجتماعی است(23). این مطالعه ضمن توصیف ابعاد مختلف توانبخشی در بیماران سوختگی، مراحل آن را به صورت توانبخشی اولیه و تأخیری طبقه بندی مینماید.
بررسی متون در مرحله اول نشان داد، اگرچه موضوع سوختگی از جهات مختلف مورد توجه پژوهشگران قرار گرفته است، اما اغلب مشکلات سازگاری با اختلالات جسمی و زیبایی مد نظر بوده است و چگونگی بازگشت به زندگی، بویژه داشتن یک زندگی معنی دار و نقش فرد در دستیابی به آن کمتر بررسی شده است. بعلاوه در ایران به جز دو مطالعه با رویکرد کیفی که اساساً در زمینه تطابق با بدشکلی سوختگی و کیفیت مراقبت های پرستاری انجام شده است سایر مطالعات با رویکرد کمی و هدف بررسی های اپیدمیولوژیک بوده است.
متون بررسی شده در مرحلهی دوم
این مرحله شامل دو بخش است: بخش اول بررسی متونی که در هنگام توسعهی مفهومی و نظری مورد استفاده قرار گرفت و بخش دوم بررسی متونی که در هنگام توسعهی مدل مورد استفاده قرار گرفت.
بخش اول: تئوریهای پایه مرتب با مفاهیم مطالعه حاضر
تئوریهای پاسخ به بیماری
در طی 30 سال گذشته تئوریهای متعددی پاسخ ذهنی افراد به بیماریهای مختلف را توصیف کردهاند. کونراد در سال 1987 این مطالعات را به دو دسته تقسیم نمود. مطالعاتی که از یک دیدگاه بیرونی موضوع را مورد بررسی قرار دادهاند و پژوهش هایی که بر اساس دیدگاه بیمار انجام شدهاند(41).
تئوریهای ایجاد شده برپایهی دیدگاه بیرونی، به وضع ناخوشی یا وضع بیماری توجه کرده- اند(42). این پژوهشگران مفاهیمی چون انکار(42) تسلیم(39, 40) و داغ(42) را مورد بررسی قرار دادهاند. از طرف دیگر پژوهشگرانی که بیماری را از دیدگاه بیماران مطالعه نمودهاند، تئوریهایی نظیر پاسخ به بیماریهای مختلف یا در سطح عمومیتر، مدل هایی نظیر مدل منظومی بیماری ها (43)یا مدل مسیر بیماری (44)را ارائه کردهاند که مفاهیمی چون تطابق(42)، تردید(45)، درد مزمن(42)و یا اخیراً رنج و شکیبایی(16, 46)، فقدان (47)و بیماری به عنوان تجربهای دگرگون شونده (48) را مورد اکتتشاف قرار دادهاند. بررسی متون نشان داد که بیشتر مطالعات انجام شده در این زمینه بر اساس پاسخ بیماران به بیماریهای مزمن صورتگرفته است وتحقیقات کمی بر بیماری های حاد یا وخیم یا بیماریهایی که پس از یک دورهی کوتاه کاملا بهبودی یافتهاند، انجام شده است.
تئوریهای پاسخ به آسیب
تئوریهای مربوط به بهبودی از آسیب و جراحت بسیار اندک است. در یک مطالعه گراندد تئوری که فرایند بازتوانی(14) مورد جستجو قرار گرفت یک مدل چهار مرحلهای آشکار شد. مرحله اول عبارت بود از هوشیاری و یا کسب آگاهی از حادثه. مرحلهی دوم، گسیختگی نام گذاری شده بود و وقتی اتفاق میافتاد که درد غلبه یافته و شوک فیزیولوژیک و داروها فرد را از واقعیت دور میسازد. مرحلهی سوم یا تحمل عبارت بود، از مواجهه و پیوستن به جمع، در این مرحله قربانیان تحمل درمانهای دردناک را یاد میگرفتند. آنها یاد میگرفتند، وابستگی را بهپذیرند و برای التیام تلاش کنند. در صورت امتناع از پذیرش محدودیتهایشان آنها وارد مرحلهی چهارم یعنی تلاش برای کسب مجدد خود میشدند که عبارت بود از پیوند واقعیت گذشته و جدید. در طی این مرحله آنها خود قدیمی را جستجو نموده، با آن اشنا شده و یاد میگرفتند که به بدن جدید اطمینان کنند و نتایج تجربه را بپذیرند.
با وجود اینکه در این تئوری حفاظت از خود به عنوان فرآیند روانی اجتماعی پایه مشخص شد. اما این مفهوم به طور کامل در این مطالعه توسعه نیافته است. از آنجا که این مطالعه که بر اساس تجارب افراد مبتلا به معلولیت دائم صورت گرفته بود، نتوانست توضیح نظری در مورد آن دسته از افرادی که بعد از یک آسیب شدید به بهبودی سریع و کامل نائل میشوند فراهم سازد.
تئوری پاسخ انسانی به شکیبایی و رنج
در یک مطالعه با بررسی پاسخ به محرومیت(42) و فقدان حاصل از بیماری و آسیب (16, 46) پاسخهای متداول مشخص شدند. سه نوع از شکیبایی استخراج گردید:1- شکیبایی برای بقا (در طی مخاطرهی فیزیولوژیک اتفاق میافتد)، 2- شکیبایی برای زندگی(در مقابل استرسورهای روانی غیر قابل دفاع رخ میدهد) و 3- شکیبایی برای مردن (در خصوص بیماریهایی انتهایی و اختلالات ناعلاج اتفاق میافتد). رنج کشیدن نیز به عنوان پاسخ هیجانی زیاد برای تحمل تغییرات فعلی و آینده تعریف گردید، که به دنبال شکیبایی روی میداد. ارتباط بین شکیبایی و رنج کشیدن نشان داد، افراد زمانی که قادر به تصدیق آنچه که تحمل شده میشوند، و زمانی که به اندازه کافی از نظر عاطفی در مقابل یورش رنج، قدرت تحمل پیدا میکنند، از شکیبایی به سوی رنج کشیدن حرکت میکردند. در صورتی که رنج طاقت فرسا شود، دوباره به وضعیت شکیبایی برمیگردند تا زمانیکه مجدداً توانایی تلاش برای رنج کشیدن را پیدا کنند. در صورتی که به دنبال این رنج قادر به پذیرش واقعیت تغییر باشند، با کسب بینش جدید و ارزشگذاری برای زندگی از رنج خلاصی مییابند در حالی که فرمول بندی جدیدی از خود بدست آوردهاند.
تئوریهای ماهیت «خود» در طی بیماری
به طور مشابه بیشتر تحقیقات در زمینهی «خود» روی بیماریهای مزمن صورت گرفته است(42). زمانی که یک نفر بیمار میشود درک از نارسایی بدن به هستهی مرکزی او یورش میبرد و پایه های وجود را میلرزاند(4)، به طور عامیانهتر او را با چالش اینکه چه کسی است روبرو میسازد(42). این تغییرات بر توانایی بدن برای انجام یک فعالیت، ظاهر بدن و عملکرد بدن در سطح سلولی تأثیر گذار خواهد بود (22). چارماز بر اساس مشاهدات اولیهاش از فقدان خود در هنگام بیماریهای مزمن تئوری «ماهیت خود در بیماریهای مزمن» را توسعه داد(49, 50). وی چهارسطح هویت: هویت مافوق طبیعی، خود زنده شده، هویت شخصی مشروط و خود بازیافت شده را شناسایی نمود. بر اساس این تئوری افراد اصولا مایلند زندگی خود را به حد ایدهآل برسانند. نوعی از «خود» که در حین تجربهی بیماری پدیدار میشود، بستگی به درجهی بیماری، درک معنی بیماری، مدت و توالی بیماری و انتظار افراد از خود دارد. در مسیر زندگی تغییر یافته برای اجتناب از وابستگی و کوچک شمردن داغ ،افراد در سطوح مختلفی از «خود» حرکت میکنند و شکلگیری «خود» در دنیای اجتماعی و ارتباطات اتفاق میافتد. هویتهای بالقوه بر اساس ترجیحات افراد( هدف هویت) و از ارزیابی، گفتگو و تایید افراد نزدیک و عدم تایید هویت دلخواه افراد مشتق میشود. مورس بیان میکند: علیرغم اهمیت کار چارماز (1987،1983) اما این تئوری ناقص باقی مانده است. وی همچنین اشاره میکند، تمرکز بر «سطوح هویت» به جای تمرکز بر «خود» عرصهی کار او را به «خود اجتماعی» محدود کرده است. درحالیکه آغاز تحقیقات بر توسعهی «خود شخصی» نشان میدهد، اولین نگرانی به هنگام مخاطره افتادن زندگی، حفظ تمامیت خود شخصی است. این سوگیری به سوی خود اجتماعی در کار چارماز ازآنجا نشات گرفته است که وی برای توسعهی تئوری خود به جای مصاحبه با افرادی که به دلیل بیماریها و یا آسیبهای حاد درمعرض بحران و خطرات ناگهانی و جدی تهدید به خود بودند، با افرادی که از بیماری مزمن رنج میبردند، مصاحبه کرده است(42).
در این رابطه کوربین و استراوس متذکر شدهاند، به دنبال تغییرات ناشی از بیماری یا آسیب، چیزی بیش از مفهوم «خود» تحت تأثیر قرار میگیرد. آنها این پدیده را «درک جسمی بیوگرافیکی» نام گذاری کردند، که شامل زمان بیوگرافیکی( گذشته، حال وآیندهای که درک از خود در آن جای گرفته است) و بدن (فرآیندهای حسی که به وسیلهی آن دانش ما مورد داد و ستد قرارمیگیرد) میباشد. به این طریق پاسخ به بیماری مزمن یک «گسیختگی بیوگرافیکی» و «فقدان خود» محسوب میشود(4).
علی رغم اطلاعات موجود در رابطه با خود اجتماعی، باید اذعان نمود، این خود شخصی است که در طی مراحل حاد بیماری و یا آسیب مهم به شمار میرود. برای افراد «خود» یک موضوع داخلی، شخصی و منحصر به فرد است که به عنوان عینیتی از خودشان تشکیل یافته است (51). افراد از طریق یک راه ویژه قابل قبول برای خود و آنچه که ممکن است دیگران نیز مشاهده کنند، صاحب ظرفیت شناختی برای تصور ظاهر، احساسات و تجارب ذهنیشان هستند(52)
فیتزجرالد و پاترسون، معلولیتهای پنهان در دو جمعیت زنان مبتلا به سندرم مفصل تمپورومندیبولار و مولتیپل اسکلروزی مخفی را مورد جستجو قرار دادند(53). آنها بیانکردند که حفظ «تصویر اجتماعی از خود» و انجام نقشهایکاری با مخفیکردن هویت بیمار بودن و یا فردی که در اجرای نقش تنزل یافته است، بسیار دشوار است. افرادی که چهره اجتماعی خود را با وجود معلولیتهای پنهان حفظ میکنند باید بدون حمایت اجتماعی یا همدلی به زندگی ادامه دهند(54). کلی،1992 با مطالعه روی بیماران ایلئوستومی و کولوستومی نیز به تنش ایجاد شده بین خود اجتماعی و خود شخصی به دنبال جراحی رادیکال و بدشکلکننده اشاره کرد. وی از یافتههایش برای توضیح فرآیند فقدان خود طبیعی و تقلای فردی برای طبیعیتر شدن استفاده نمود (52). نهایتاً کینگ و جینسن با مطالعهی تجربهی زنان تحت جراحی قلب مفهوم «محافظت از خود» را توصیف کرد که از طریق بازگو کردن، درک کردن، اداره کردن و عادی شدن آنچه بر آنها گذشته بود، صورت گرفته بود(55).
بر اساس متون بررسی شده مشخص میگردد که بر حسب تمرکز محققین روی بیماریهای حاد یا مزمن تعاریف مجزایی از تأثیر بیماری یا آسیب بر«خود» صورت گرفته است، ولی اغلب آنها فاقد نگاه کلنگر به «خود» میباشند. با این وجود این مطالعات هرکدام در جای خود اطلاعات مفیدی را برای تأثیر بیماری یا آسیب بر «خودشخصی» و «خوداجتماعی» فراهم میسازند.
تئوری تصویرسازی مجدد
نوریس و همکاران،1998 بر اساس یک مطالعهگراندد نشان دادند که فرآیند تصویرسازیمجدد میتواند درپاسخ به هرگونه تغییر موقعیتی یا تغییر ناشی از رشد اتفاق بیفتد. در این تئوری تغیییرات ظاهری یا عملکردی بدن به عنوان دغدغهی شرکت کنندگان مطرح گردید. فرایند در طی سه مرحله شرح داده شد. این مراحل شامل گسیختگی تصویرذهنی، آرزو برای التیام دوباره و تصویرسازیمجدد از خود بودند. بنابراین تصویرسازی مجدد از خود به عنوان طبقهی محوری معرفی گردید. مشارکتکنندگان از استراتژیهای همگون سازی، تطابق زندگی با محیط و تفسیر استفاده کرده بودند و پیامد آن در غالب مقولهی مصالحه و عادی شدن پدیدار شد(56).
تئوری جامع پاسخ به تهدید تمامیت خود
بر اساس مطالعه مورس در سال1997، که با روش فراتحلیل کیفی صورت گرفت، صرف نظر از اینکه شروع بیماریها حاد یا مزمن، تهدید کننده یا غیر تهدید کنندهی حیات بوده و پیش آگهی متفاوتی داشته باشند، الگوهای پاسخدهی به تهدید تمامیت خود اشتراکات قابل ملاحظهای دارند. وی بر اساس این اشتراکات 5 مرحلهی1- آمادگی؛ 2- گسیختگی: شکیبایی برای بقا؛ 3- شکیبایی برای زندگی: تقلا برای بدست آوردن مجدد خود؛ 4- رنج کشیدن: تقلا برای ترمیم خود و 5- یادگیری برای زندگی با خود تغییر یافته(42).
بخش دوم: مدلهای پرستاری مرتبط
مدل سازگاری روی
در این مدل، پرستاری بر ارتقاء میزان سازگاری متمرکز گردیده و بنابراین دارای سهم مثبت در سلامتی،کیفیت زندگی و مرگ توام با آرامش میباشد(57, 58). محرک اصلی و زمینهای مفاهیم کلیدی هستند که بر سازگاری تاثیر میگذارند. روی سازگاری را بهعنوان مجموعهای از فرآیندها که طی آن شخص به تنشزاهای محیطی یا محرکها پاسخ میدهد، تعریف نموده است(59) محیط بعنوان شرایط، وضعیتها و تاثیر پیرامون احاطه کننده تعریف شده و بر توسعه رفتار شخص موثر است. نقش پرستار شناسایی محرکهای درونی و بیرونی است که ممکن است بر رفتار بیمار اثر بگذارد و در رابطه با بیمار نقش وی کمک به شناسائی و طبقه بندی محرک اصلی، زمینهای و باقیمانده میباشد که احتمال دارد بر رفتار بیمار در چهار بعد فیزیولوژیک، خودپنداری، ایفای نقش واستقلال یا وابستگی تاًثیر گذارد. محرک میتواند داده مثبت یا منفی و از محیط درونی یا بیرونی بیمار باشد(60). محرک اصلی، محرکهایی هستند که بلافاصله بیمار با آنها مواجه میگردد و توجه پرستار و بیمار را میطلبد. درد، اضطراب وکاهش عملکرد نقش، مثالهایی از محرک اصلی هستند. محرک زمینهای آنهایی میباشند که در طی بررسی وضعیت سلامتی بیمار غربالگری محیطی میگردند. انزوای اجتماعی، بیحرکتی، وضعیتتکاملی و رضایتمندی از زندگی، نمونههائی از محرک زمینهای میباشند. محرک باقیمانده، عوامل تاریخی مربوط به گذشته فرد هستند که در ارتباط با محرک اصلی و زمینهای وجود دارند؛ نظیر باورها، عقاید و نگرشها که تاًثیر تعیین کنندهای در سازگاری شخص میتوانند داشته باشند(61).
این مدل که یکی از شناخته شده ترین مدل های پرستاری است، در عین کل نگر بودن و توجه به چهار بعد اساسی در انسان، سلامت معنوی را کمتر مورد توجه قرار داده است.

مدل مراقبتی زیستی، روانی، اجتماعی تطابق با بدشکلی راهزانی
در این مدل پنج گام اساسی طراحی گردیده است. این گامها در واقع همان مراحل فرآیند پرستاری شامل موارد زیر هستند: بررسی و شناخت ابعاد تطابق، تشخیص، برنامه ریزی، اجرا و ارزشیابی سطح تطابق.
بررسی و شناخت ابعاد تطابق
این مرحله خود دارای دو بخش است. پرستار در بخش اول به بررسی ابعاد زیستی -روانی و اجتماعی مددجو میپردازد و در بخش دوم با تجزیه و تحلیل اطلاعات حاصل از بخش اول؛ به شناسایی مرحلهی تطابق، فراز و نشیبهای مسیر تطابق و راه های گریز از تنش و خفقان میپردازد
در بخش دوم پرستار باید اطلاعات کسب شده از بخش قبلی را به دقت تجزیه و تحلیل نماید.این بخش خود شامل شناسایی سه بعد زیر است: شناسایی مرحلهی تطابق؛ خودباختگی، خودیابی نسبی و زندگی در خفقان، شناسایی فراز و نشیبهای مسیر تطابق و شناسایی راه های گریز از تنش وخفقان. شناسایی این ابعاد به پرستار در تعیین تشخیصهای پرستاری و برنامه ریزی کمک خواهد نمود.
تشخیص پرستاری
در مرحله دوم با توجه به اطلاعات کسب شده در مرحله قبل و شناسایی مرحله تطابق، فراز و نشیب های مسیر تطابق، عوامل موثر بر تطابق و راهبردهای اتخاذ شده برای گریز از تنش بدشکلی، تشخیصهای پرستاری طبق الگوی انجمن تشخیص پرستاری آمریکای شمالی صورت میگیرد. هر تشخیص سه بخش مشکل، علّت، علائم و نشانه ها را در بر میگیرد .
برنامه ریزی
این مرحله خود دو بخش تدوین اهداف و تدوین برنامههای حمایتی را دربر میگیرد .
اجرا
در این مرحله برنامههای تدوین شده در مرحله قبل، توسط پرستار و سایر اعضای تیم به اجرا گذاشته شده و مداخله صورت میگیرد .
ارزشیابی سطح تطابق
در این گام اثربخشی مداخلات صورت گرفته برای هر تشخیص پرستاری بر اساس معیارهای ذکر شده در هدف، صورت میگیرد. اما ارزشیابی هدف کلی که همان تطابق با بدشکلی است، بر اساس دستیابی به اهداف جزئی صورت میگیرد. بنابراین میتوان معیارهای هدف کلی را داشتن پنداشت مثبت از خود در بعد جسمی و روانی، ایجاد، حفظ و تداوم تعاملات اجتماعی، ایفای مؤثر نقشهای محوله و ارتقاء سطح کیفیت زندگی دانست. ارزشیابی توسط مصاحبه با مددجویان و اطرافیان، معاینه و مشاهده صورت میگیرد(38).
در این مدل اگرچه گامهای فرآیند پرستاری شرح داده شده است با این وجود مراقبتهای پرستاری در این مدل عموماً در سطحی انتزاعی، بر فرآیند تطابق با بدشکلی تمرکز یافته است و کاربرد آن برای بازگرداندن بیماران به جامعه و چگونگی ارزیابی بیماران در این گذر شفاف نمی باشد.
مدل سلامت و بهزیستی معنوی فیشر
فیشر با مرور کامل ادبیات سلامت معنوی به این نتیجه رسید که تعریف پذیرفته شدهی عام از سلامت معنوی وجود ندارد. او سعی کرد تا مدلی ترکیبی از سلامت معنوی ارائه دهد و بر این اساس تعاریف موجود را در شش دیدگاه دستهبندی کرد: 1- حس رضایت در زندگی؛ 2- ارزشها و باورهای اجتماعی و خود؛ 3- کلیت در زندگی؛ 4- یک عامل دربهزیستی؛ 5- یک قدرت یا نیروی الهی کنترل و 6- نظارت برتر و تعامل معنوی انسان.
وی معتقد است که سلامت معنوی یکی از ابعاد بنیادین سلامت و بهزیستی و نیروی هماهنگکننده و تکمیل کنندهی سایر ابعاد سلامت انسان (ابعاد جسمی، روانی، اجتماعی و هیجانی) است(62).
سلامت معنوی در این مدل با اصطلاح حالتی از بودن، احساسات مثبت، شناخت ارتباط فرد با خود، دیگران و یک نیروی ماورایی و نیز فطرت بیان میشود.که در صورت دارا بودن آن(سلامت معنوی) فرد احساس هویت، کمال رضایتمندی، لذت، خرسندی، زیبایی، عشق، احترام، نگرش مثبت، آرامش، توازن درونی میکند و دارای هدف و جهت زندگی میشود(63).
در این مدل ابعاد سلامت معنوی به صورت ابعاد فردی، اجتماعی، محیطی و متعالی مطرح شده است(62). همچنین ویژگیهای سلامت معنوی شامل اعتقاد به نیروی مافوق، نیاز به ارتباط با دیگران، هماهنگی درونی، حفظ تمامیت وجودی خود و سیستمهای حمایتی قوی، مراقبت از طبیعت و حس ارتباط با جهان پیرامون است(64).
فیشر جهت اندازهگیری سلامت معنوی ابزار سلامت معنوی و زندگی محور را طراحی کرده است که پرسشنامهای برای سلامت معنوی و معیارهای زندگی است. در این ابزار 4 حیطهی سلامت معنوی که عبارتند از شخصی، همگانی، محیطی و متعالی در نظر گرفته شده است و شامل 20 سوال میباشد که در واقع منعکس کنندهی کیفیت ارتباطات افراد با خودشان، با سایرین، با خدا و با محیط در حوزه های همگانی، شخصی، محیطی و متعالی سلامت معنوی است. این ابزار شامل دو بخش به صورت ذیل است:
الف) اندازهگیری زندگی محور شامل ایده آل های افراد برای سلامت معنوی است که در چهار سری از ارتباط به صورت «ارتباط با خود، دیگران، محیط و خدا» بروز میکند
ب) اندازه گیری سلامت معنوی در مورد تجربیات زندگی فرد و عکس العملی که در آن زمان از زندگی انجام میدهند سؤال میکند(64).
این مدل باوجود توجه و تمرکز بر سلامت معنوی در کنار سایر ابعاد سلامتی، فاقد دستورالعمل تجویزی برای اجرا در بالین است.

مطلب مرتبط :   دانلود پایان نامه حقوق در مورد خدمات الکترونیک

مدل مراقبت معنوی در ایران
کریم اللهی در ارائهی این مدل بر این باور است، در پرستاری همه جانبه(مراقبت کل نگر)، پرستار مراقبت را نه‌تنها برای جسم و ذهن بلکه برای روح مددجو نیز فراهم می‌سازد. برآورده ساختن نیازهای معنوی بیمار موجب کاهش رنج وی شده و موجب بهبودی جسمی و ذهنی (روانی) می‌گردد.
با بهره گرفتن از این مدل کل‌نگر، معنویت تأثیر مثبتی بر سلامت فرد می‌گذارد، زیرا روح، ذهن را و ذهن بدن را کنترل می‌کند، بنابراین معنویت به زندگی فرد نفوذ می‌کند. اگر مراقبت کلنگر یک اصل پذیرفته شده در پرستاری است، توجهات معنوی نباید مورد غفلت قرارگیرد.
این مدل بر این باور پایهریزی شده است که منابع معنوی برای بیماران، منابع سازگاری مهمی هستند و یافتن معنا در زندگی ارتباط مثبتی با سلامت جسمی و روانی دارد.
ساختار این مدل شامل موارد زیر است:
اجزاء مراقبت معنوی
ارکان مراقبت معنوی
موانع مراقبت معنوی
ساختار مراقبت معنوی
در مراقبت معنوی باید نیازهای معنوی بیماران بررسی شده و توسط مراقبین رفع گردد. رفع این نیازها منجر به رفع دیسترس معنوی میگردد که در نهایت سلامتی معنوی را برای بیماران به ارمغان می آورد(65).
الگوی مراقبت معنوی در بیماران
این مدل که قرابت زیادی با مدل فیشر دارد، بر اساس زمینه موجود در کشور و عموماً بر اجرای مراقبت معنوی در بیمارستان تمرکز یافته است و مراقبتهای بعد از ترخیص یا جامعهنگر در آن مورد توجه قرار نگرفته است.
متون بررسی شده در مرحله دوم؛ که در بخش اول، متمرکز بر مفاهیم استخراج شده از پژوهش و شفاف سازی آنها بود و دربخش دوم، جهت کمک به توسعه مدل بویژه کاربردی کردن آن مورد استفاده قرار گرفت؛ نشان داد که هر کدام از تئوریها یا مدلها به جنبهای از پاسخهای انسانی به آسیب و بیماری توجه کردهاند. همچنین بعضی مدلها علیرغم توجه به اغلب ابعاد وجودی انسان به دلیل انتزاعی بودن و پیچیدگی فاقد دستورالعمل تجویزی و قابلیت کاربرد برای مراقبت و بازگرداندن بیماران سوختگی به جامعه می باشند. لذا تلاش گردید جهت رفع این خلاء مدلی ارائه گردد که اولاً تمامی ابعاد جسمی، روانی، اجتماعی و معنوی انسان را مورد توجه قرار داده؛ ثانیاً بتوان در قالب فرآیند پرستاری علاوه بر مراقبت در حین بستری، در مرحله بعد از ترخیص یعنی تا زمان بازگرداندن بیماران به یک زندگی معنی دار از آن استفاده نمود.

فصل سوم

این فصل به توضیح روش پژوهش، توانایی محقق در انجام مطالعه کیفی، محیط جمعآوری داده ها، جامعهی پژوهش، انتخاب مشارکتکنندگان و ویژگیهای آنها، فرآیند جمعآوری و تجزیه و تحلیل داده ها، صحت و استحکام داده ها و ملاحظات اخلاقی میپردازد.
روش پژوهش
هدف این مطالعه، ادراک و تبیین فرایند بازگشت بیماران مبتلا به سوختگی به جامعه و طراحی یک مدل مراقبتی بود. به دلیل سنخیت سوال و هدف پژوهش از یک سو ودریافت پاسخهای مرتبط، کامل و جامع در مورد موقعیت مورد علاقهی پژوهشگر از سوی دیگر؛ در این پژوهش از روش گراندد تئوری با نسخهی کوربین و اشتراس(2008) که با تحلیلی سیستماتیک به کشف فرآیندهای نهفته در پس تعاملات اجتماعی تاکید دارد به عنوان روش مناسب برای مطالعه، استفاده شد. گراندد تئوری یک روش تحقیق کیفی است، که برای بررسی فرآیندهای روانی اجتماعی موجود در تعاملات انسانی بکار میرود. هدف از آن، بررسی عمیق تجارب، اعمال بالینی، رفتارها، عقاید و طرز فکرهای افراد و گروه ها، به همان نحوی است که در زندگی واقعی آنها روی میدهد(66). محقق با به کارگیری این روش در صدد توضیح فرآیندهای روانی – اجتماعی، یا ساختارهای کلیدی است که از متن داده های تجربی استخراج نموده است. هدف محقق آن است که از لحاظ نظری به تشریح و تبیین یک پدیده خاص نایل آید. در این روش، الگو یا تئوری به صورت استقرایی از مطالعهی پدیدهای که نمایندهی آن است بدست آمده و به طور مشروط و موقت، تایید میشود، به عبارت دیگر این تئوریها مربوط به زمینه و شرایطی هستند که در آن توسعه یافتهاند(67).
در این مطالعه ادراک و تبیین فرآیند بازگشت بیماران مبتلا به سوختگی مورد کنکاش و سوال پژوهشگر بود. این سوال از انعطافپذیری و ازادی لازم برای ژرفکاوی پدیده برخوردار بود. ضمن اینکه سنخیت بین سوال پژوهش با موضوع مورد مطالعه نیز قابل درک بود. پیش فرض این سوال برای پژوهشگر این بود که لااقل در این جامعه و این مکان، همهی مفاهیم مربوط به پدیده هنوز تعریف نشدهاند و یا لااقل روابط بین مفاهیم چندان توسعه نیافته است. همچنین، تشخیص سیالیت و فرایند مداری موقعیت تحت مطالعه زمینهی انگیزشی دیگری برای انتخاب این روش توسط پژوهشگر برای انجام مطالعه بود.
شلدون مینویسد: «واقعیت، یک امر سیالی است که مرتبا در حال خلق وتعدیل میباشد. بهعلاوه، از آنجایی که گراندد تئوری یک رویکرد فرآیند مداری است تا یک رویکرد محصولمدار؛ به جای انجام یک توصیف متمرکز بر باورها و ارزشها که در مطالعهی قومیت نگاری مد نظر است؛ یا تلاش در جهت تبیین ماهیت یا جوهرهی یک تجربه که در پدیدار شناسی مورد توجه میباشد؛ در پی پیدا کردن تغییری است که در طی زمان حاصل آمده و اجازه میدهد، تا شرکتکنندگان در مطالعه به بیان داستان به همان شکلی که دیدهاند بپردازند»(68).
در پژوهش حاضر نیز با توجه به اینکه تجربه معلولیتهای نسبی و شدید، تغییر شکلها و ناهنجاریها بویژه در چهره و مناطق قابل رویت که منجر به انزوای تدریجی بیمار مبتلا به سوختگی از اجتماع میشود(69)، ماهیتی چند بعدی و تعاملی داشته و تحت تاثیر هر دو عامل فردی و اجتماعی قرار میگیرد(13)، همچنین به دلیل اینکه بازگشت بیماران مبتلا به سوختگی به جامعه به صورت فرایندی دشوار و طولانی با تحمل درمانهای طاقت فرسای پزشکی و توانبخشی در طی گذر از بیمارستان به جامعه و در بستری از تعاملات اتفاق میافتد(23)؛ پیش فرض اساسی ما در راستای تئوری تعامل سمبولیک و در نتیجه انتخاب رویکرد گراند تئوری است. چرا که برای پی بردن به فرآیند بازگشت بیمار مبتلا به سوختگی به جامعه باید دیدگاه مشارکتکنندگان، تعاملات آنان با سایر افراد، تفسیر آنان از بازگشت به جامعه، راهبردهایی که جهت بازگشت مجدد انتخاب میکنند و موارد استفاده از آن راهبردها را مورد توجه قرار داد.
توانایی محقق در انجام مطالعه کیفی
مهارت محقق در تحقیق نقش به سزایی دارد(34)، زیرا درمطالعات کیفی محقق، ابزار جمعآوری اطلاعات بوده و فرآیند تجزیه و تحلیل داده ها را انجام میدهد، لذا آموزش محقق، خصوصیات و تجارب او برای اطمینان از صحت داده ها و نتایج مهم هستند(19). ویژگیهای یک محقق گرانددتئوری شامل این موارد است: توانایی برگشتن به عقب و تجزیه و تحلیل نقادانهی موقعیتها، توانایی تشخیص و پی بردن به تورش، داشتن تفکر انتزاعی، انعطاف پذیری و داشتن دید باز جهت انجام نقد مفید و سازنده، حساس بودن به گفته ها و اعمال مشارکتکنندگان، علاقه مندی به کار و احساس تعهد به انجام(70). از سوی دیگر طراحی و اجرای روش تحقیق کیفی نیاز به مهارت خاصی دارد که برخی معتقدند فقط از طریق ارتباط رایزنی با یک محقق کیفی باتجربه امکان پذیر است(71). به همین منظور پژوهشگر جهت انجام این تحقیق علاوه بر گذراندن واحدها و کارگاههای روش تحقیق کیفی، پژوهش حاضر را تحت نظارت و راهنمایی اساتید راهنما و مشاور آشنا با روش تحقیق کیفی انجام داد.
جمعیت پژوهش
در این مطالعه فرآیند بازگشت بیماران مبتلا به سوختگی به جامعه بررسی شد. از آنجا که فرد مبتلا به عنوان هستهی اصلی مفهوم بازگشت به جامعه مطرح بود؛ لذا جمعیت اصلی این پژوهش، بیماران بزرگسال دارای سابقه سوختگی که مایل به شرکت در مطالعه و مصاحبه بودند؛ را شامل گردید. جهت بررسی روند زمانی، حداکثر تنوع از نظر زمان بعد از سوختگی در مبتلایان مد نظر قرار گرفت. همچنین درصورت لزوم و به منظور تکمیل نظریه در حال تکوین خانواده، پزشکان پرستاران و سایر افرادی که به نوعی در کمک به بازگشت این بیماران دخالت داشتند به عنوان بخشی ازمشارکتکنندگان در نظرگرفته شدند.
محیط جمع آوری داده ها
محیط پژوهش کیفی عرصهی واقعی رخداد پدیدههاست؛ یعنی در محلی که افراد موردنظر به سر میبرند و تجربیات آنها در آن روی میدهد(19).
مشارکتکنندگان در این پژوهش از مرکز تخصصی بیماران مبتلا به سوختگی بیمارستان سینا در تبریز (به عنوان مرکز ارجاع شمال غرب کشور) گزینش شدند. لازم به توضیح است که بیماران مراجعه کننده به این مرکز از تنوع مذهبی، نژادی و فرهنگی برخوردار هستند. پس از انتخاب مشارکتکنندگان بر اساس مراجعه به پروندههای ترخیصشدگان و با هماهنگی لازم با آنها جمعآوری داده ها در محل انتخابی پژوهشگر و بر اساس تمایل مشارکتکنندگان، در مکانی مناسب جهت مصاحبه در بخشهای ترمیمی بیمارستان سینا، دفتر کار محقق و منزل مشارکتکنندگان صورت گرفت.
فرآیند انتخاب مشارکتکنندگان
در این مطالعه نمونهگیری به صورت مبتنی برهدف آغاز شد. به این ترتیب که در ابتدا با مراجعه به واحد مدارک پزشکی بیمارستان سینا پروندههای بیماران سوخته ترخیص شده به دست آمد، سپس با توجه به آدرس و شماره تماس ثبت شده در پرونده با آنان تماس گرفته شد و در صورتی که به خوبی قادر به صحبت کردن در مورد موضوع بوده و تمایل به این گفتگو را داشتند، انتخاب میشدند.
اگرچه در ابتدا نمونهگیری به صورت هدفمند انجامشد، در ادامه، نحوهی نمونهگیری عمدتاً بر پایهی نمونهگیری نظری انجام شد. این نمونهگیری بر مبنای مفاهیمی است که ارتباط نظری آنها با نظریه در حال تکوین به اثبات رسیده است. راهنمای نمونهگیری نظری سوالهایی هستند که در ضمن تجزیه تحلیل بروز میکنند و به محقق کمک میکنند تا مقولات مناسب مربوط، خصوصیات آنها و ابعادشان را کشف کند(30). جیآن در سال2004، مینویسد: «نمونهگیری نظری عبارت از فرایند جمعآوری داده ها جهت خلق تئوری به گونهای که تحلیلگر، همزمان داده ها را جمعآوری، کدگذاری و تحلیل کرده وتصمیم میگیرد که چه دادههایی در مرحلهی بعد باید جمعآوری کند و کجا باید انها را بیابد؛ تا به طرح تئوری به شکلی که پدید میآید برسد»(72). همچنین دیک، بیان میکند: «بدنبال ظهور طبقات باید تنوع نمونه ها را رعایت کرد. مقصود از نمونهگیری در این مرحله باید استحکام بخشی به طبقه و زیر طبقات مربوطه ونوع ارتباط طبقات با همدیگر باشد(73). نمونهگیری نظری چیزی فراتر از نمونهگیری انتخابی یا مبتنی بر هدف است. این نوع نمونهگیری ممکن است ضمن حرکت از یک محیط به محیط یا کانون دیگری، ادامهیافته و نمونهی دیگری انتخاب شود. انتخاب نمونه ممکن است همچنین به افراد، فعالیتها یا حوادث خاصی که نیازهای پروژهی تحقیق یا ملاحظات عملیتر را هدایت میکند، تمرکز داشته باشد(74). بنابراین، نمونهگیری نظری یک بخش هماهنگ و جامعی از روش مقایسهی مداوم در جمعآوری و تحلیل داده ها میباشد. به هرحال، کیفیت تئوری خلق شده نه تنها به مقدار داده ها بلکه به کیفیت و تحلیل داده ها بستگی دارد(67).
دستیابی به مشارکتکنندگان بعدی با حضور در مطب پزشکان متخصص جراحی پلاستیک، درمانگاه سوختگی و یا بخشهای ترمیمی و یا بر حسب موقعیت ادامه پیدا میکرد.
معرفی مشارکت کنندگان
مشارکت کنندگان در این مطالعه شامل 16 قربانی سوختگی بزرگسال زن و مرد ، 2 نفر از اطرافیان قربانی و 2 نفر از پرسنل بیمارستان شامل 1 نفر پرستار و 1 نفر پزشک بودند.23 مصاحبه رسمی با شرکتکنندگان انجام گرفت. سه ملاقات غیر رسمی با مشارکتکنندگان انجام شد. کلیه مشارکتکنندگان مسلمان، ایرانی و ساکن آذربایجان شرقی، غربی و کردستان بودند. مشخصات شرکت کنندگان در جدول1-3 ارائه شده است. یک یادداشت مکتوب از قربانیان به دست آمد. یک بیوگرافی مطالعه شد و بسیاری از اسناد مربوط به حوادث سوختگی در کشور بررسی قرار گرفت.
جدول شماره 1-3 مشخصات شرکتکنندگان در پژوهش «فرآیند بازگشت بیماران مبتلا به سوختگی به جامعه و طراحی یک مدل»
کد
وضعیت
مشارکت کننده
سن
(سال)
جنسیت
تحصیلات
تاهل
وضعیت اقتصادی
شغل
وسعت سوختگی
(درصد)
علت سوختگی
شدت سوختگی
مدت زمان بعد از سوختگی
نمره کیفیت زندگی(از 160)
BSHS-Q
1
مبتلا
44
مونث
کارشناس ارشد
مطلقه
خوب
مدرس دانشگاه
40
عمدی-آتش نفت
شدید
20 سال
139
2
مبتلا
43
مونث
ابتدایی
متاهل
متوسط
خانه دار
30
تصادفی-اتش
شدید
30سال
97
3
مبتلا
59
مذکر
دیپلم
متاهل
متوسط
بازنسته دولت
9
تصادفی-حرارت
متوسط
6 ماه
107
4
مبتلا
25
مذکر
دبیرستان
مجرد
متوسط
کارگر
6
تصادفی-برق
شدید
6 ماه
55
5
مبتلا
21
مذکر
دیپلم
مجرد
متوسط
آزاد
50
حادثه-آتش
شدید
10 سال
87
6
مبتلا
46
مونث
راهنمایی
متاهل
خوب
کارمند
25
حادثه -آتش
شدید
20
95
7
مبتلا
24
مونث
دیپلم
مجرد
متوسط
خانهدار
30
حادثه -آتش
شدید
6 سال
140

ادامه جدول شماره 1-3 مشخصات شرکتکنندگان در پژوهش «فرآیند بازگشت بیماران مبتلا به سوختگی به جامعه و طراحی یک مدل»
کد
وضعیت
مشارکت کننده
سن
(سال)
جنسیت
تحصیلات
تاهل
وضعیت اقتصادی
شغل
وسعت سوختگی
(درصد)
علت سوختگی
شدت سوختگی
مدت زمان بعد از سوختگی
نمره کیفیت زندگی(از 160)
BSHS-Q
8
مبتلا
23
مذکر
کاردانی
مجرد
خوب
کارمند
15
حادثه-آتش
متوسط
7سال
147
9
مبتلا
29
مونث
ابتدایی
مطلقه
خوب
خانهدار
12
عمدی- آتش نفت
شدید
2 سال
10
مبتلا
25
مذکر
دیپلم
مجرد
متوسط
آزاد
30
حادثه
شدید
3سال
100
11
مبتلا
40
مذکر
ابتدایی
متاهل
متوسط
آزاد
40
حادثه-آتش
شدید
5 سال
98
12
مبتلا
60
مذکر
ابندایی
متاهل
متوسط
آزاد
15
حادثه –
قیر
متوسط
10 سال
110
13
مبتلا
27
مونث
لیسانس
مجرد
خوب
خانهدار
20
حادثه-
آبجوش
متوسط
4 سال
150
14
مبتلا
32
مونث
ابتدایی
متاهل
ضعیف
خانهدار
55
مشکوک
آتش نفت
شدید
6
73
15
مبتلا
30
مونث
لیسانس
متاهل
متوسط
کارمند
12
حادثه
الکل
شدید
4
120

ادامه جدول شماره 1-3 مشخصات شرکتکنندگان در پژوهش «فرآیند بازگشت بیماران مبتلا به سوختگی به جامعه و طراحی یک مدل»
کد
وضعیت
مشارکت کننده
سن
(سال)
جنسیت
تحصیلات
تاهل
وضعیت اقتصادی
شغل
وسعت سوختگی
(درصد)
علت سوختگی
شدت سوختگی
مدت زمان بعد از سوختگی
نمره کیفیت زندگی(از 160)
BSHS-Q
16
مبتلا
42
مذکر
دیپلم
متاهل
خوب
آزاد
7
حادثه
برق گرفتگی
شدید
2
107
17
خانواده
30
مونث
لیسانس
متاهل
متوسط
معلم





18
خانواده
46
مذکر
دیپلم
متاهل
متوسط
کارگر
19
پرسنل
47
مونث
لیسانس
مجرد
متوسط
پرستار





20
پرسنل
58
مذکر
فوق تخصص
متاهل
خوب
پزشک




حجم نمونه
در مطالعات کیفی تعیین دقیق حجم نمونه قبل از مطالعه امکانپذیر نیست(19). حجم نمونه، در حین کار مشخص میگردد و نمونهگیری آنقدر ادامه مییابد تا اشباع داده ها حاصل شود؛ یعنی محقق به این نتیجه میرسد که اطلاعات جدید همان تکرار اطلاعات قبلی است که نیاز به کد جدید یا گسترش کدهای موجود و یا زیر طبقات ندارد. محقق از طریق بررسی مرتب داده ها و پرسیدن سئوالات، در نهایت به این نتیجه میرسد که داده ها به اشباع رسیدهاند؛ در این زمان نمونهگیری خاتمه مییابد(30). در این مطالعه، 20 نفر نمونه پژوهش را تشکیل دادند. ابتدا با بهره گرفتن از نمونهگیری مبتنی بر هدف، 10 نفر از مبتلایان به سوختگی مصاحبه شدند. سپس بر اساس داده های حاصل از تحقیق، طبقات، ویژگیهای خاص پدیدار شده در هر کدام از طبقات و نیاز به اشباع در درون طبقات، نمونهگیری نظری از 6 مورد دیگر نیز صورت گرفت. بر اساس سئوالات پیش آمده، یک پرستار، یک پزشک و دو نفر از اطرافیان قربانیان سوختگی نیز به عنوان مشارکتکننده مورد مصاحبه قرار گرفتند. همچنین از روش مشاهدهی مشارکتی، بیوگرافی و سایر مستندات بهدست آمده از مبتلایان به سوختگی نیز برای تکمیل داده ها استفاده شد.
در این پژوهش نمونهگیری تا زمان رسیدن به اشباع اطلاعاتی ادامه یافت. اشباع معمولاً بر حسب «وقتی که هیچ طبقهی جدید یا درون مایهی مناسبی ظاهر نشود» تعریف میشود. اما اشباع چیزی بیشتر از موضوع ظاهر نشدن طبقه یا درون مایهی جدید است. اشباع گسترش طبقات را بر حسب ویژگیها و ابعاد آنها از جمله تغییر پذیری و ارتباطات اجتماعی با سایر مفاهیم نیز در بر میگیرد. تنها وقتی که محقق هر طبقه یا درونمایه را عمیق کشف کرد؛ یعنی ویژگیها و ابعاد مختلف آن را تحت موقعیتهای مختلف تعیین کرد میتواند بگوید که در تحقیق به سطحی از اشباع رسیده است(30).
روش جمع آوری داده ها
روش اصلی برای جمعآوری داده ها در این مطالعه، مصاحبهی عمیق نیمه ساختاریافتهی فردی بود. در مصاحبهی نیمه ساختاریافته اگرچه محقق از قبل موضوعات وعناوینی را که برای پوششدادن به اطلاعات لازم هستند، تهیه خواهد کرد، ولی همهی سوالات از قبل تهیه نشدهاند و جریان مصاحبه تا حد زیادی متکی بر سوالاتی است که خودبخود در تعامل مصاحبهگر و مصاحبه شونده پیش میآیند. محقق میکوشید تا با بهره گرفتن از احاطهای که بر موقعیت داشت و راهنماییهای اساتید راهنما و مشاور مطالعه؛ ارتباط سوالات را با هدف مصاحبه حفظ کند. قبل از انجام مصاحبه، با شرکتکنندگان مورد نظر، رابطه مناسب برقرار، اهداف مطالعه بیان، زمان و مکان انجام مصاحبه بر اساس توافق طرفین تعیین شد. با توجه به عوامل محیطی، میزان تحمل، اطلاعات و تمایل شرکتکنندگان؛ تمامی مصاحبهها در یک جلسه انجام شد. با دو نفر از مشارکتکنندگان علاوه بر مصاحبهی رسمی، از طریق تلفن یا مصاحبهی غیر رسمی نیز اطلاعات تکمیل گردید. مصاحبهها با بهره گرفتن از دستگاه ضبط صوت مخصوص ضبط شده و پس از اتمام مصاحبه، در همان روز کلمه به کلمه از نوار پیاده شد. اصل مصاحبه در محل امن نگهداری شده، تجزیه تحلیل و کدگذاری اولیهی داده های مربوط به هر مصاحبه قبل از مصاحبهی بعدی صورت میگرفت.
ادیب حاجباقری و پرویزی مینویسند: «محقق گراندد تئوری ممکن است از تلفیق روشها نیز استفاده کند. این کار به او کمک میکند تا پدیده را از زوایای مختلف بررسی نماید»(24). در مطالعهی حاضر نیز برای تکمیل داده ها و بررسی ابعاد مختلف پدیدهی مورد بررسی در شرایط طبیعی؛ علاوه بر مصاحبه، از یادداشتهای مشاهدهای نیز استفاده شد. یادداشتهای مشاهدهای گزارشاتی از رویدادها و تعاملات مشاهده شده در عرصه میباشند. چنین یادداشتهایی ممکن است شامل توصیف شرایط و شاید برخی مصاحبههای غیر رسمی نیز باشند(67).
فرآیند نمونهگیری و روش جمعآوری داده ها
نمونهگیری اولیه(مبتنی بر هدف)
مصاحبه: بعد از تأیید نهایی پروپوزال تحقیق توسط شورای تحصیلات تکمیلی دانشکده و شورایپژوهشی دانشگاه و اخذ مجوز اخلاقی از کمیتهی مربوطه (نامه شماره 7199/4/5 مورخه 11/8/91) جمعآوری داده ها انجام شد. در اولین مرحله از جمعآوری و تجزیه و تحلیل داده ها، 8 نفر از مبتلایان به سوختگی که حداقل 6 ماه تا دوسال از زمان بستری شدن آنها میگذشت، بر اساس نمونهگیری مبتنی بر هدف انتخاب و سپس بر اساس طبقات پدیدار شده و ویژگی آنها و برای رسیدن به اشباع در درون طبقات؛ به صورت نمونهگیری نظری دنبال و هدایت شد. داده ها در مدت9 ماه( از اواخر آبان 91 تا آذر ماه92) جمع آوری و تجزیه تحلیل شد. با توجه به اینکه در مصاحبههای اولیه محقق در حال کسب تجربه نیز بود جمع آوری و تجزیه تحلیل سه مصاحبهی اول 3 ماه به طول انجامید. در ابتدای هر مصاحبه از مشارکتکنندگان خواسته شد در مورد خودشان و زندگی پس از سوختگی توضیحاتی بدهند تا در این مرحله اعتماد لازم بین مشارکتکننده و محقق برای ادامه روند مصاحبه ایجاد گردد. سپس از آنها خواسته میشد تا به توصیف تجربیاتشان، در خصوص عامل مؤثر برآن بپردازند. موضوعات کلیدی در حین مصاحبه به عنوان راهنمای طرح سئوالات بعدی یادداشت و ضمن جمعبندی صحبتهای قبلی مصاحبه شونده و چک کردن برداشتهای خود در خصوص موارد مورد طرح توسط مشارکتکنندگان؛ سوالات بعدی پرسیده میشد. متن مصاحبهها ضبط و حتیالامکان در همان روز کلمه به کلمه پیاده و به عنوان دادهی اصلی تحقیق استفاده شد. دست نوشته های کدگذاری شده در برخی موارد درملاقات حضوری یا تلفنی بعدی برای ارائه بازخورد بر روی برداشتهای پژوهشگر کنترل میشد. یادآور نویسی و انجام مقایسهی مداوم، یکی از فعالیتهای درونی شدهی مورد نظر پژوهشگر در مسیر مصاحبهها یعنی جمعآوری داده ها و تجزیه تحلیل همزمان آنها بود. مصاحبه با هر مشارکتکننده، بسته به میزان تحمل و علاقهی وی برای ادامهی مصاحبه انجام شد، که در تمامی موارد شامل یک جلسه بود. با دو نفر از مشارکتکنندکان به کرات در طی جلسات غیررسمی ملاقات شد. مدت جلسات مصاحبه بین 30 تا 120 دقیقه و بهطور متوسط در حدود یک ساعت بود.
نمونههایی از سئولات اولیه شامل موارد ذیل بودند:
در صورت امکان مختصری در مورد زندگی خودتان قبل از اینکه بسوزید؛ تعریف کنید.
زندگی خودتان را بعد از سوختگی شرح دهید(تجارب خود را از مشکلات و راه حلهایی که بکار میبردید).
احساس و تجارب زمان سوختن و بستری شدن در بیمارستان، و پس از آن در منزل و جامعه را شرح دهید.(درمانها، تغییراتی که در روند طبیعی زندگی تجربه میکردید).
در ادامه با مشخص شدن طبقات اولیه سوالات نیز در جهت تکمیل و غنی شدن طبقات و کشف ارتباط طبقات با یکدیگر و با طبقه مرکزی هدایت میشد. نمونههایی از این سوالات شامل موارد ذیل میباشد:
وقتی میخواستید برای اولین بار در جمع حاضر شوید چه احساس داشتید؟ خاطرات آن روزها را تعریف کنید.
سوختگی در کل چه تاثیری بر زندگی خصوصی و اجتماعی شما گذاشت؟ چطور با آن کنار آمدید؟
حضور شما در اجتماع و جامعه پس از سالها چگونه است؟
سوختگی چه تاثیری بر درک شما از خودتان گذاشت؟
آیا سوختگی و رنج حاصل از آن همه در جهت ضعیف کردن بدن و روح شما بود یا اینکه نه تاثیراتی بر عکس هم داشت؟ در این صورت چگونه؟ توضیح دهید.
بازگشت بعد از سوختگی برای شما چه معنی دارد؟
مشاهده: محقق همچنین طی چندین جلسه، به مشاهدهی عملکرد و ارتباط پرستاران و پرسنل بخش با بیماران مبتلا به سوختگی و همراهان ایشان در جهت چگونگی ارتباطات بینفردی از یک سو و شرایط بیماران در هنگام پانسمان، حمام و سایر مراقبتهای نسبتاً تهاجمی؛ پرداخت. این مشاهدات پس از ارائهی معرفی نامه به دفتر پرستاری و هماهنگی دفتر با مسئولین بخشهای سوختگی و ترمیمی مردان و زنان صورت میگرفت. این مشاهدات در شیفتهای صبح و عصر انجام شد. مرکزیت این مشاهدات بر چگونگی درد و رنج جسمی،روحی و معنوی بیمار و خانواده در فضای بخشها بود. فعالیت اصلی محقق در همهی این جلسات، مشاهده بود. البته قبل از خروج از بخش گفتگوهای غیر رسمی با پرستاران و بیماران و یا همراهیان بیماران صورت میگرفت که در بدنهی تحقیق قابل استفاده و کمک کننده بود. داده های حاصل از این گفتگوها در تأییدپذیری یافتهها و مفروضات پیشین حاصل از داده ها موثر بود. محقق در هنگام مشاهده، یادداشت بر میداشت و پس از پایان مشاهده؛ در همان روز آن را به طور مشروح ثبت و از آن به عنوان داده و یا یادآور استفاده میکرد.
کوربین و استراوس، 2008 در این خصوص نوشتن یادداشتهای مشاهدهای که حوادث واقعی را توصیف میکند، یادداشتهای نظری که به افکار محقق در خصوص آن حوادث میپردازد و یادداشتهای روششناسی که به جنبهی رویه های تحقیق اشاره دارد، را توصیه میکنند. درواقع یادداشتهای مشاهدهای در بردارندهی مفهوم یادداشت در عرصه و یادداشتهای نظری همان یادآورها هستند. همچنین پیشنهاد میشود، یادآورها میتوانند بر اساس این یادداشتهای مشاهدهای نیز نوشته شوند(67).
در این مطالعه نیز ثبت یادآور و یادداشت عرصه از مواردی بود که در حین جمعآوری و تجزیه تحلیل داده ها مد نظر قرار گرفت.به عنوان مثال، نمونهای از یادداشت در عرصه در ذیل آمده است.

یادداشت عرصه- بخش سوختگی زنان
در بخش سوختگی برای ملاقات با یکی از همکاران پرستار زمانی رسیدم که وی مشغول پانسمان بود. به دلیل سابقهآموزش در این بخش و آشنایی قبلی با محیط، با پوشیدن گان، منهم وارد اتاق شدم. بیماری با درصد سوختگی زیاد روی دست پرستار خم شده بود و فریاد میکشید «تو رو خدا یک کم آرومتر!» زیر گوش پرستار گفتم: مسکن دریافت کرده؟ جواب داد:«آره بابا این اصلا همینجوره! هنوز دستت بههش نخورده داد و بیداد راه میاندازه» سرم رو بلند کردم و چشمم به نگاه نگران و ملتمس همراه بیمار افتاد که یکی لازم بود از خودش مراقبت کنه!.
این وضعیت کدهای: «درد و رنج فراموشنشدنی»، «ناکافی بودن مسکن»، «رفتار پرسنل»، «دلواپسی برای خانواده» و «فشار روحی بر همراهان بیمار» که قبلاً نیز در طی مصاحبهها ایجاد شده بود؛ را تأیید میکرد. بر اساس این یادداشت عرصه و نیز برخی کدهای دیگر که دربردارنده چنین مفاهیمی بودند، یادآور زیر به عنوان مثال آورده شد:
یادآور: تداوم درد و درک نشدن از سوی پرستاران
درد شدید ترین دریافت حسی ناخوشایند در طول مدت بستری بویژه قبل از انجام گرفت است. با وجودی که پرستاران ذکر میکنند، پروتکول بیمارستان را برای تسکین درد بیماران رعایت میکنند اما از آنجا که این مداخله بر اساس فرایند پرستاری نیست، لذا عدم کنترل و ارزیابی شدت درد قبل و بعد از تجویز مسکن مانعی برای درک تجربه زجر آور بیماران توسط بعضی از پرستاران است
نمونهگیری تئوریک:
جیآن در سال2004، بیان میکند: «انجام مقایسات بین و میان گروهی از داده ها موجب تقویت صحت، سطح دقت و تنوع میشود. برای اینکه قابلیت تعمیم تئوری خلق شده به بستر زمینهی تحت مطالعه مناسبتر باشد باید به نمونهگیری مطلوبی پرداخت»(72). در این راستا، بر اساس کدهای استخراجی جهت نیاز به تکمیل ارتباطات بینابینی برخی از طبقات و تکمیل قطعات گمشدهی برخی از طبقات اصلی و تکمیل سیر مفروضات منتج از تحلیلهای قبلی؛ پژوهشگر مبادرت به نمونهگیری نظری کرد. با توجه به یادآورهای نگارش شده، ازآنجا که به نظر میرسید، ویژگیهای فردی – اجتماعی و وضعیت آسیب سوختگی و عوارض مانده و همچنین مدت زمان پس از سوختگی متغیرهای مهم و تأثیرگذاری در بازگشت بیماران به جامعه بودند، لذا در انتخاب سایر مشارکتکنندگان سعیشد، حداکثر تنوع بر اساس متغییرهای مربوطه درنظر گرفته شود تا بتوان به بررسی فرضیه های ایجاد شده در ذهن (یادآورها) پرداخت. همچنین با پدیدار شدن مراحل بازگشت در هنگام تجزیه تحلیل داده ها با توجه به اینکه تجارب مشارکتکنندگان، اطلاعات لازم برای مراحل حاد و بستری را پوشش نمی داد، لذا دو پرستار و یک پزشک نیز وارد مطالعه شدند. از آنجا که حمایت خانواده به عنوان یک کد مهم از تجزیه تحلیل داده ها نمایان شد. جهت تکمیل اطلاعات از دو نفر از اطرافیان نزدیک قربانیان سوختگی نیز مصاحبه بعمل آمد.
همچنین برای بعد دهی و تنظیم منطقی ویژگی زیر گروه ها و ترمیم قطعات پنداشتی در دسته بندی و خوشهبندی طبقات؛ به نمونهگیری از دو بیوگرافی بدست آمده از مبتلایان به سوختگی، سایتهای خبری مرتبط موجود با زمینه و متون دیگر نیز پرداخته شد که حاصل آن؛ خوشهبندی منطقی، علمی و در عینحال مبتنی بر داده های تحقیق بود. این حالت اخیر عموما در مورد طبقهی «ماتریکس خود» صورت گرفت، که درفصل چهارم به تفضیل بیشتری در مورد آن خواهیم پرداخت. مدت مصاحبه در این مرحله نیز از 30 دقیقه تا 90 دقیقه متغییر بود. در این مرحله، با توجه به نوع مصاحبه شوندگان، محدودیتهای زیادی برای تماسهای بعدی وجود داشت، به همین دلیل در جریان مصاحبه، موضوعات کلیدی مطرح شده توسط مصاحبهشوندگان یادداشت و بعد از پایان هر قطعهای از مصاحبه، ضمن خلاصه سازی از صحبتهای مصاحبه شونده؛ نکات کلیدی مورد برداشت مصاحبهگر به آنها بازخورد داده میشد. این موارد یا تأیید میشد و یا ممکن بود که مورد بحث بیشتر و دقیقتری قرار بگیرد که خود اینحالت نیز به روایی کار از نظر پژوهشگر میافزود؛ چراکه تمام ادراکات، دیدگاه ها و تجربیات مصاحبه شوندگان، مورد کنکاش و بحث عمیق قرار میگرفت. بهعلاوه، از دید پژوهشگر، خود این رویکرد، موجبات یک نوع از حالت «بازنگری» را نیز در برداشتها فراهم میکرد و ابعاد بیشتری از پیش مفروضات پژوهشگر را به چالش و بحث میکشاند. در مجموع یافتههای این تحقیق از 23 مورد مصاحبهی باز، عمیق و نیمه ساختار فردی و تعدادی یادداشتهای در عرصه و برخی از مستندات بدست آمده از مشارکتکنندگان و قربانیان سوختگی(بیوگرافی و خاطرهنویسی)، نوشته های درج شده در مجلات در خصوص زندگی پس از سوختگی و امثال آن فراهم آمد.
روش تجزیه و تحلیل داده ها
تجزیه و تحلیل در گرانددتئوری عموماً به معنی کدگذاری میباشد(30). در این رویکرد تجزیه و تحلیل داده ها همزمان با جمعآوری اطلاعات است. داده های جدید همزمان با تمام داده ها مقایسه میشود تا محوریت مطلوب در بین داده ها آشکار گردد. داده ها به دقت به کوچکترین اجزای ممکن شکسته میشوند، تفاوت و تشابهات مقایسه میگردد. طبقه بندی با اطلاق کدهای جداگانه و مرور مکرر و ادغام کدهای مشابه انجام میگیرد(67). هدف گرانددتئوری، شناخت رفتارهای متقابل و نمادین و پاسخ به سوال معروف «اینجا چه میگذرد؟ داده ها به ما چه میگویند؟» است .روشنسازی و تعریف کردن طبقات در نیل به این هدف گرانددتئوری بسیار موثر است(30). در این پژوهش، روش تحلیلی کوربین و اشتراوس (2008) که شامل کدگذاری های باز، محوری و انتخابی است به عنوان چارچوب اصلی هدایت تجزیه و تحلیل مورد استفاده قرار گرفت (68).

مطلب مرتبط :   روابط خانوادگی

کدگذاری
در طول اجرای پژوهش با روش گراندد تئوری، فرایندهای جمعآوری داده ها، کدگذاری و تجزیه و تحلیل به صورت همزمان انجام میشود. به موازات جمعآوری داده ها، پژوهشگر کدگذاری را آغاز کرد. در این مرحله، پژوهشگر باید داده ها را خط به خط بررسی نموده، فرآیندهای موجود در آنها را تعیین کرده و الگوهای زیر بنایی را مفهومپردازی کند. کدگذاری در سه سطح انجام میشود:
سطح اول و دوم، کدگذاری باز و محوری
در کدگذاری باز؛ خواندن خطبهخط داده ها، خط کشیدن زیر عبارات و واژههای کلیدی و نوشتن آنها در حاشیه صفحه در ستون تنظیم شده به این منظور و ادغام مرتب آنها با توجه به تشابه مفهومی انجام گرفت. این کدها را کدهای اساسی یا پایه مینامند، زیرا از خود داده های اصلی و از کلمات به کار برده شده توسط مصاحبه شونده، برای کدگذاری استفاده میشود. از همان آغاز کدگذاری، پژوهشگر تلاش میکند تا حداکثر ممکن طبقات را خلق، دائما آنها را با هم مقایسه نماید. در این مطالعه کدگذاری با بهره گرفتن از نرم افزارMAXQDA 10 انجام شد(تصویر1-3).
تصویر 1-3
نمونهای از کد گذاری سطح اول با بهره گرفتن از سیستم کدگذاری نرم افزار MAXQDA 10
ابتدا متن مصاحبهها چندینبار بازخوانی شد تا نوعی ادراک کلی از معانی موجود در آنها به دست آید. از دو روش کد کذاری در این مرحله استفاده شد. یکی با بهره گرفتن از زبان و کلمات فرد مصاحبه شونده و دیگری کدهایی که محقق بر اساس مفاهیم موجود در داده ها میساخت.در حقیقت کدگذاری باز فرآیند شکستن داده ها به قسمتهای مجزا با هدف پردازش مفهوم و طبقهبندی آنهاست(72). در حقیقت حرکتی از یک دامنه عینی به انتزاعی یعنی حرکتی رو به بالا از یک داده تجربی به مفهومی انتزاعیتر صورت گرفت. در عین حال، حرکت از سمت انتزاع به عینیت نیز به طور مرتب مورد بازبینی قرار میگرفت تا مشخص شود که آیا کدهای داده شده با داده های خام تناسب دارد یا خیر. سپس با انجام مقایسه های مداوم و طرح سوالات تسلسلی، فرآیند عنوان گذاری یا تعیین برچسب مفهومی هدایت شد که سبب افزایش انتزاع و سطح پنداشتی مستتر در داده ها گردید.
به عنوان مثال، از متن زیر:
« بعد که اومدیم خونه ، باز خواهرانم تقسیمکار کرده بودند. مثلا هر بار که فیزیوتراپ می یومد، دستهام حسابی زخمی میشد و زخمهام خونریزی میکرد. ملافههام همیشه خونی می شد. خواهر بزرگترم میبرد آنها را میشست تا مادرم زیاد ناراحت نشه. هرکسی یک جوری همکاری میکرد، بالاخره اون اوایل درد جسمانی نمی گذاره آدم زیاد در مورد بقیهی چیز ها فکر کنه، اما بعد که یکم درد های جسمانی تخفیف پیدا می کنه خوب اون یکی دردها به سراغ آدم می یاد..»
کدهای«بازگشت به منزل»، «تقسیمکار برای مراقبت از بیمار»، «خونریزی از زخمهابه دنبال فیزیوتراپی»، «خونیشدن ملافههای بیمار»، «شستشوی ملافههای بیمارتوسط خواهر بزرگتتر»، «جراحت در محل گرفتها به دنبال فیزیوتراپی»، «تخفیف درد با مرور زمان»، «بروز نوع دیگری ازدرد» و «همکاری خانواده» به عنوان کدهای In-Vivo و کد «راهبردهای خانواده» به عنوان کد ساخته شده، استخراج گردید. بر این اساس 950 کد اولیه استخراج شد که در طبقات موقت قرار داده شد.
به عقیدهی کوربین و اشتراوس (2008)، تفکیک دو سطح اول و دوم کدگذاری یعنی کدگذاری باز و محوری که در ویرایش قبلی این کتاب (1998) آورده شده، تصنعی بوده و صرفاً با هدف یادگیری در محققین تازهکار صورتگرفته است. در حین کدگذاری باز به طور ناخودآگاه ارتباطات بین مفاهیم نیز در ذهن پژوهشگر شکل میگیرد(30).
در حین کدگذاری، یادآورها نیز نگارش میشدند. یادآور زیر بر اساس پاراگراف فوق در نرم افزار درج گردید.
یادآور
با ورود به منزل مرحلهیدیگری از بازگشت بیماران مبتلا به سوختگی آغاز میشود، که ضمن مشکلات خاص بیمار، حمایتها و تدابیر خانواده در گذر از این مرحله نقش اساسی دارد. دردهای جسمی کمتر شده و نوع دیگری از درد که شاید بتوان اسم آن را درد عاطفی گذاشت بروز میکند. رنج جسمی به سوی رنج ذهنی شیفت پیدا میکند.
در نگارش یادآور فوق الذکر، در بالا در واقع محقق کدهای بدست آمده را با هم مرتبط ساخته است. همچنین در این یادآور فرضیهی «بروز درد عاطفی یا شیفت رنج جسمی به رنج ذهنی در منزل» بر اساس ارتباط این مفاهیم با یکدیگر مطرح شده است که البته در مصاحبههای بعدی مورد بررسی قرار گرفت بر همین اساس کدگذاری محوری نیز به صورت همزمان با کدگذاری باز به صورت تفکر بر ارتباط بین مفاهیم انجام گرفت. در پژوهش حاضر، کدهای سطح اول، مرتب با همدیگر مقایسه شده و کدهای مشابه در یک طبقه قرار میگرفتند؛ آنگاه هر طبقه با سایر طبقات مقایسه میشد تا اطمینان حاصل شود که طبقات از یکدیگر متمایز هستند .علاوه بر سایر تکنیکهای مذکور، همچنان که ذکر گردید، یادآور نویسی نیز در این مرحله کمک میکرد. طبقات اصلی بر اساس ویژگیها و ابعادشان به طبقات فرعی مرتبط شدند. همچنین از طریق فرآیند مقایسهی مداوم محقق سعی نمود، طبقات مشابه را در هم ادغام نماید و طبقات بزرگتر شکل گرفت و داده های جدید از نظر شباهتها و تفاوتها با طبقات قبلی مقایسه شدند تا طبقات از نظر ویژگیها و ابعاد تکمیل گردند.
در کدگذاری محوری تکیه روی مشخصکردن یک طبقه(پدیده) با مشخصکردن شرایطی که به ایجاد آن میانجامد، قرار دارد که این شرایط عبارت است از:
الف) ساختار(زمینه)، به شرایطی اشاره دارد که در آن مسائل، مشکلات ، حوادث و ارتباطات مرتبط با پدیده قرار گرفته یا بوجود آمده است.
ب) فرآیند، به راهکارهای(استراتژی) کنش/واکنش متقابلی اشاره دارد که در طی زمان افراد، سازمانها و جوامع در پاسخ به مشکلات و مسائل بکار میگیرند.
ج) پیامدها، در نتیجهی وجود یا عدم کنش/ واکنش متقابل افراد در پاسخ به مشکلات و یا مدیریت نمودن وضعیتی خاص ایجاد میشوند.
محققین بر این باورند، اشخاص و گروه ها در خلاء زندگی یا عمل نمیکنند، بلکه در چارچوب بزرگتری از شرایط ساختاری قرار دارند و عمل میکنند. ساختار(زمینه) و فرایند الزاما با هم مرتبطند و باید بخشی از توضیح هر پدیده باشند(30).
در حین تجزیه تحلیل داده ها پژوهشگر موفق به کشف متغییرهایی گردید که زمینهی حاکم بر پدیدهی تحت مطالعه بودکه در فصل چهارم به آن پرداخته شده است. به منظور تعیین زمینه و فرآیند از ابزار تحلیلی معرفی شده توسط کوربین و اشتراوس (2008)، تحت عنوان ماتریکس وضعیتی و نیزپارادایم کدگذاری استفاده شد(67).
به عنوان مثال:
طبقهی «سفر به درون و جستجوی خود» از طریق کدهایی که بازگوکنندهی«شرایط، کنش/واکنش متقابل و پیامد» بودند، به شرح زیر معرفی گردید(تصویر2-3).

تصویر2-3
ماتریکس وضعیتی و پارادایم برای پدیدهی سفر به درون و جستجویخود
در این مرحله پژوهشگر با مطرح کردن سوالات تلاش میکرد تا طبقات و زیر طبقات به یکدیگر پیوند داده شوند. در راستای مثال بالا پس از بحث و مرور متعدد بر ویژگیها و ابعاد پدیدهی فوق؛ طرح سوالاتی نظیر اینکه «چگونه درگیر شدن با پدیدهی سوختگی منجر به تفکر و تعمق بیشتر در مورد خود یا اصطلاحاً سفر به درون در این افراد میگردد؟» منجر به پرسشهای دیگری چون «در شرایط این سفر درونی قربانیان سوختگی با چه پاسخهای مواجه میشوند و از چه استراتژی یا راهبردهایی استفاده میکنند؟»؛ میشد. بدین ترتیب پژوهشگر تلاش میکرد تا ارتباط بین این طبقه با طبقات دیگر را پیدا کند. سپس به دنبال شواهدی در راستای تایید یا رد پاسخها به سوالات در داده ها بود. اگر داده ها پاسخ را تایید میکرد، آنگاه سوالات به فرضیه های کلی و جامع تبدیل میشد. مثلا، «قربانیان سوختگی در جریان تفکر روی شرایط جدید زندگی خود به مقایسه خود فعلی با خود قبلی و یا مقایسهی خود با دیگران دست میزنند و بر اساس تجزیه تحلیل ذهنی، موقعیتی را برای خود تعیین میکنند که پایهی انتخاب آنها برای تصمیمگیری یا فعالیتهای بعدیشان است». فرضیهی دیگر این بود «قربانی سوختگی بر حسب موقعیتی که برای خود تعریف میکند، به سطحی از تعادل دستمییابد»، لذا در نهایت به دنبال این کنکاشها که حاصل مقایسهی مداوم در تمام کدهای سطح اول، دسته بندی کدهای مشابه در یک طبقه و انتخاب نامی انتزاعی برای آنها بود؛ طبقات محوری تشکیل میگردید. هرچند که در مرحلهی بعدی با بررسی بیشتر و پس از بحثهای متعدد بین پژوهشگر و اساتید این طبقه به لحاظ سنخیت نزدیک و همپوشانی بعضی از ویژگیها در طبقهی «مکانیابی» ادغام شد.
در تمامی این مراحل استفاده از ثبت یادآور، فرآیند مقایسهی مداوم، نمونهگیری نظری برای تکمیل ویژگیها و ابعاد و همچنن استفاده از دیاگرامها برای کشف فرآیندها و تعاملات، مکمل کار تجزیه و تحلیل بود. لازم به توضیح است که جریان کار محقق برای نهایی کردن طبقات محوری در حرکت از استقرا به قیاس و برعکس در نوسان بود و بارها این طبقات تغییر یافتند.
طبقات محوری
آسیب سوختگی
پاسخ به تهدیات
عوامل موثر درونی، بین فردی و بیرونی
درهم ریختن خود
هوشیاری
بازسازی خود
زیستن
سفر به درون و جستجوی خود
عادت کردن
فعالیت های ذهنی
منابع انرژی
ورود به جریان زندگی
سطح سوم، کدگذاری انتخابی
مرحله کدگذاری انتخابی عبارت از فرآیند هماهنگ سازی و تلطیف تئوری و روندی است که طی آن طبقات به طبقه مرکزی مرتبط میشوند و نظریه را شکل میدهند. نتیجهی نهایی در این مرحله، تبیین یک یا دو طبقه اصلی است که تمام طبقات فرعی به آن باز میگردد و مبنای چارچوب پنداشتی نظریه را خواهد ساخت(27). در این مرحله، تحلیلگر عهدهدار وظیفهی هماهنگ سازی داده ها حول و حوش یک مضمون یا درونمایه اصلی و مرکزی، فرضیه و داستانی میشود تا بدین وسیله به خلق تئوری برسد. برای تحقق این امر، تحلیلگر یک طبقه اصلی یا مرکزی را انتخاب کرده و سپس تمام طبقات دیگر را به این طبقه اصلی و مرکزی و در عین حال به سایر طبقات ربط میدهد. یادآورنویسی، نقشی مهم در موفقیت این مرحله دارد(75).
کدگذاری انتخابی شبیه کدگذاری محوری است که در واقع، طبقات بر اساس ویژگیها، ابعاد و ارتباطات خاص خودشان طراحی میشوند و تنها تفاوت در این است که هماهنگسازی در یک سطح انتزاعیتری از تحلیل رخ می دهد(29). در حالی که، کدگذاری محوری در پی مفهومپردازی بر روی داده های تجربی اولیه و خامِ حوزهی تحت تحقیق است؛ کدگذاری انتخابی، ارتباطات بین کدهای اولیه را مفهوم پردازی کرده و به صورت فرضیههایی هماهنگ با تئوری پدیدار شده در میآورد. لازم بهذکر است که کدگذاری انتخابی غالبا به طور همزمان با کدگذاری محوری با عنایت به کشف ارتباطات مفهومی میان طبقات و ویژگیها شکل میگیرد(31). نتیجهی طی کردن این مراحل، رسیدن به طبقه مرکزی یا اصلی است.
طبقه مرکزی هم زمان با مقایسه تحلیلی مداوم و جمعآوری داده های تکمیلی ظهور مییابد. منظوراز طبقه مرکزی، مقولهای است که مسئول بیشترین تغییرات در الگوی رفتار بوده و به تلفیق سایر مقوله ها یا درونمایههای کشف شده در داده ها کمک میکند و معمولا از بیشترین تکرار در درون داده ها نیز برخوردار است(31). گاه ممکن است در این مرحله برای یکپارچه کردن کدها و طبقه بندیها تغییرات زیادی صورت گیرد. برای مثال نماد یا یک مفهوم انتزاعی که میتواند طبقه مرکزی باشد، اما خود در بین طبقات نیست بهعنوان طبقه مرکزی انتخاب شود(76) در این مطالعه نیز همین اتفاق افتاده است که در فصل چهارم به تفصیل بیان میشود.
انتخاب طبقه مرکزی مثل جریان یک داستان، روندی خطی است. در جریان این داستان تمام اضافات کنار گذاشته میشوند و گرانددتئوری به ادبیات موضوعی خود نزدیکتر میشود(29).
طبقه مرکزی میتواند مفهومی غیر از طبقهبندیهای موجود باشد. گاه پژوهشگر به واژهای انتزاعی نیاز دارد تا تمام طبقات را در بر بگیرد. در واقع انتخاب طبقه مرکزی، یکپارچه سازی و پالایش و پیرایش نظریه است. یکپارچه سازی یک روند مستمر است که در طی آن طبقات، پیرامون یک مفهوم مرکزی قرار میگیرند، به مرورزمان از آغاز گردآوری داده ها تا نگارش نهایی مطلب ادامه دارد. بعضی طبقات حذف میشوند و بعضی نیز غنیتر میشوند(27).
پیدا کردن یک طبقه مرکزی و ساختن تئوری بر اساس طبقه مرکزی عبارت از یک ضرورت عملی در هماهنگ سازی و جامعیت بخشی به تئوری مختصر شدهای است که هم دارای ارتباطات منطقی و هم عملی باشد و در عین حال کارکردهای مربوط به هماهنگی ، تراکم ، اشباع، جامعیت ، و مرزداری را نیز دارا باشد(77). در واقع تعیین این فرایند است که به طبقات معنی میبخشد، برای اینکه زندگی چیزی نیست که به صورتی منفک در قالب یک سری طبقات خلاصه شود، بلکه افراد در این فرایند زیسته و آن را تجربه میکنند(72). به عقیدهی کوربین و اشتراوس(2008) طبقهی مرکزی، درونمایهی اصلی پژوهش است و با توجه آنچه که در بالا نیز ذکر شد باید به اندازهی کافی انتزاعی باشد، در داده ها بیش از همه تکرار شود، منطقی باشد و با داده ها تایید شود، به داده ها تحمیل نشود، به طور عمیق رشده کرده و قدرت توضیحی داشته باشد(67).
بر این اساس در این مرحله محقق به تعیین متغیرها، مفاهیم اصلی و طبقهی مرکزی پرداخت وعناوینی را برای طبقات اصلی موجود در داده ها برگزید. پس از طی چرخهای ادغام، کاستن و طبقه بندی مجدد طبقات محوری، در طی این مراحل به تدریج مفاهیم پدیدار شده و توسعه یافتند .در مرحله کاستن؛ مقایسهی طبقات، به محقق امکان داد که برخی از خوشهها را که با یکدیگر ارتباط و تناسب دارند تحت یک طبقه وسیعتر قرار دهد. به این ترتیب به تدریج مقوله ها ماهیت تحلیلی و انتزاعی با گسترهای معنایی و وسیع پیدا کردند. در این مرحله چهارطبقهی نهایی ایجاد گردید.
طبقات محوری نهایی
ماتریکسخود
گسیختگیخود
مکانیابی
تعادل
این طبقات نشانگر مفاهیم و متغیرهای اصلی موجود در داده ها بود که در یک ارتباط تنگاتنگ مفهومی بودند و چگونگی فرآیند بازگشت بیماران مبتلا به سوختگی به جامعه را تبیین میکردند. همچنین، هم زمان با تحلیل اطلاعات؛ محقق با نمونهگیری انتخابی از متون و ضمن آشنایی با کارهای منتشر شده؛ آنها را در زمینه ای از داده ها، مقوله ها و مفاهیم مطرح به یکدیگر ارتباط داده و تئوری خود را تکمیل نمود. در این راستا، نمونهگیری از متون به تنظیم منطقی طبقاتی همچون ماتریکس خود و تعادل کمک مؤثری کرد.
در انتهای این مرحله از پژوهش مرور یادآورها، نوشتن خط سیر داستانی در چندین مرحله، ترسیم دیاگرامها، فرآیند مقایسهی مداوم داده ها، تکمیل طبقات، اصلاح، بسط و گسترش آنها، آشکار سازی ارتباط بین مفاهیم و طبقات و به تایید رساندن روابط توسط داده ها (از همان مراحل ابتدایی تا انتهای پژوهش) و همچنین میکروتئوریهای مستخرج در طول مطالعه(جدول3-الف)، منجر به پدیدار شدن طبقه مرکزی در مطالعه گردید. با توجه به اینکه هیچیک از طبقات به تنهایی قادر به بازگویی داستان کلی نبودند، نهایتاً «بازگشت به خویشتن: از گسیختگی تا تعادل» به عنوان طبقهی مرکزی این مطالعه انتخاب شد. این طبقه قادر است تمام طبقات را یکپارچه نموده و چگونگی بازگشت بیماران مبتلا به سوختگی به جامعه را توضیح دهد که در فصل چهار به آن پرداخته شده است.
جدول 3- الف: نمونههایی از میکروتئوریهای استخراج شده در طول مطالعه
طبقات اصلی
میکروتئوری
ماتریکسخود
خود فردی، بین فردی و بیرونی بافت جسمی، ذهنی و اجتماعی افراد را شکل میدهد و بر دریافت، درک و شناخت افراد در فرایند بازگشت آنها به جامعه تاثیر گذار است.
منابع انرژیدهنده و بازدارنده از عوامل مهم بازگشت بیماران مبتلا به سوختگی به شمار میروند.

ادامه جدول 3- الف: نمونههایی از میکروتئوریهای استخراج شده در طول مطالعه
طبقات اصلی
میکروتئوری
گسیختگیخود
در مراحل اولیه سوختگی(حادثه و بستری) تمرکز فرد عموما بر دریافت های حسی و درد میباشد و لذا گسیختگی خود به صورت گسیختگی جسمی درک میشود.
با نزدیک شدن به زمان ترخیص و ورود به منزل تمرکز فرد عموما بر ادراکات روحی -روانی میباشد و لذا گسیختگی خود به صورت گسیختگی ذهنی درک میشود.
با ورود به دنیای اجتماعی تمرکز فرد عموما بر تعاملات میباشد و لذا گسیختگی خود به صورت گسیختگی اجتماعی درک میشود.
با تداوم جریان زندگی تمرکز فرد عموما بر شناخت خود (آگاهی درونی) میباشد و لذا گسیختگی خود به صورت گسیختگی تعالی درک میشود
ماتریکسخود- مکانیابی
بین اجزای «ماتریکسخود» و نوع استراتژیهای مورد استفاده برای محافظت از خود ارتباط وجود دارد.
هدایتکنندهی بیماران مبتلا به سوختگی برای انتخاب استراتژیهای خودمحافظتی فرایندهای پیچیدهی ذهنی شامل خودوارسی، دگروارسی، موقعیت سنجی است.
ادامه جدول 3- الف: نمونههایی از میکروتئوریهای استخراج شده در طول مطالعه
طبقات اصلی
میکروتئوری
تعادل
تعادل در بیمار مبتلا به سوختگی با ثبات جسمی آغاز میشود، با پیوستن به جریان زندگی تداوم مییابد و با بازگشت به خویشتن به اوج میرسد.
ویژگیها و ابعاد عادی شدن و عادت کردن متفاوت است. عادی شدن مرحلهی بالاتری از عادت کردن است.
ماتریکسخود-گسیختگی-
مکانیابی- تعادل
رنج شدید حاصل ازگسیختگیخود در زندگی پس از سوختگی میتواند در تعدادی از افراد زمینه ساز یک دگرگونی و تحول درونی برای تعالی یا همان بازگشت به خویشتن باشد.
صحت و استحکام مطالعه
پژوهشگران کیفی چهار معیار برای صحت اطلاعات کیفی به کار می رود، که عبارتند از: اعتبار ، قابلیت اعتماد ، تأیید پذیری و قابلیت انتقال میباشند(133).
اعتبار به اطمینان از صحت اطلاعات اشاره دارد که برای افزایش آن از مقبولیت پژوهشگر، درگیری طولانی مدت و مشاهده مداوم، استفاده از تلفیق و بازنگری ناظرین خارجی استفاده می شد(67).اعتبار مطابق با روایی داخلی است بدین معنی که یافته های حاصله بیانگر معنی و منظور شرکت کنندگان است(22). جهت افزایش اعتبار داده ها تدابیر زیر اتخاذ گردید:
مصاحبه و ملاقاتهای طولانی مدت با مشارکت کنندگان
خواندن مکرر مصاحبهها و غرق شدن در داده ها
بهرهگیری از نظرات و پیشنهادهای تکمیلی همکاران جهت تأیید و اصلاح صحت کدها و طبقات استخراج شده. بدین ترتیب که پس از کد گذاری و طبقه بندی داده ها توسط محقق اول، میزان اتفاق نظر میان محققین در مورد کدها و طبقات بررسی میشد و در صورتی که اختلاف نظری وجود داشت، روند تجزیه تحلیل تا حدی ادامه مییافت که محققین در مورد آنها اتفاق نظر کسب کنند.
قابلیت اعتماد که همان پایداری داده ها در طول زمان و شرایط مشابه است، از طریق تکرار گام به گام و حسابرسی دقیق که شامل بررسی دقیق داده ها و مدارک مربوطه توسط یک ناظر خارجی است، صورت میگیرد. حسابرسی باعث تأیید پذیری هم میشود(67). راه دیگر ارزیابی قابلیت اعتماد جستجو برای شواهد مغایر است(78). برای ارزیابی این معیار باید تحقیق به تفصیل شرح داده شود. تأیید پذیری یا عینیت نیز زمانی تحقق مییابد که سایر محققان بتوانند به روشنی مسیر تحقیق و اقدامات صورت گرفته توسط محقق را دنبال(22) و در مورد معنی داده ها توافق داشته باشند(19).
در این پژوهش سعی شد کلیۀ مراحل تحقیق از ابتدا تا انتها به طور مبسوط شرح داده شود تا ناظر خارجی بتواند طبق این اسناد حسابرسی را انجام دهد و عینیت پژوهش نیز تحقق یابد. قابلیت انتقال به جای تعمیم پذیری استفاده شده(22) و نام دیگر آن تناسب است (27). لازم به ذکر است که در مطالعات کیفی از جمله گرانددتئوری محققان در صدد بررسی معنای واقعیات بوده و چندان در پی تعمیم دادن نتایج خود به جامعه نیستند(24). قابلیت انتقال بیانگر این است، که یافتههای حاصل از داده ها به مکانها یا گروه های دیگر قابل انتقال باشد(19). منظور آن است که اگر افراد دیگری از همان گروه یا گروههایی مشابه با گروهی که شرکتکنندگان از آن انتخاب شدهاند و خود در تحقیق شرکت نداشتهاند، نتایج تحقیق را بخوانند، تشابه مناسبی میان نتایج تحقیق با تجارب خود بیابند(24).
برای این منظور نتایج تحقیق با افرادی که دارای تجربه سوختگی بوده ولی در مطالعه حاضر شرکت نداشتند در میان گذاشته شد و میزان مطابقت یافتههای حاصل با تجارب آنان بررسی گردید. انجام نمونهگیری با حداکثر تنوع و مقایسه یافتههای مطالعه حاضر با یافتههای مطالعات دیگر در مناطق خارج از محیط پژوهش نیز راه دیگر دستیابی به این معیار بود.
محدودیتهای پژوهش
احتمال خطر «خلق جبری» مفاهیم و درونمایه ها و دخالت تورش وجود داشت که با نظارت دقیق سوپروایزرین و وارسی مراحل کدگذاری توسط تعدادی ناظر خارجی سعی در کنترل آن شد.
اخلاق پژوهش حکم میکند که پژوهشگر خود را کاملاً به مشارکت کنندگان در پژوهش معرفی کند و هدف پژوهش را بازگو نماید. از این رو برخی از مشاکتکنندگان ممکن است ملاحظاتی را در زمینهی ارائهی اطلاعات و داشته های ذهنی خود داشته باشند که این امر از کنترل پژوهشگر خارج بود.
ملاحظات اخلاقی
در این پژوهش پژوهشگر موارد زیر را رعایت نمود:
کسب اجازه از مسئولین بیمارستان جهت استفاده از پروندهها.
توضیح در مورد اهداف و روش های مورد مطالعه به صورت شفاهی و کتبی برای شرکت کنندگان جهت اطمینان از فهم دقیق.
کسب رضایت نامه آگاهانه از افراد جهت شرکت در مطالعه که در آن ماهیت داوطلبانه بودن شرکت در مطالعه درج شده باشد.
اطمینان دادن به افراد در مورد محرمانه ماندن کلیۀ مطالب مطرح شده از سوی آنان.
توضیح در مورد هدف استفاده از ضبط و چگونگی استفاده از گفتگوهای آنان.
نگهداری کلیۀ اسناد مربوط به بیماران در یک فایل قفل شده.
عدم درج نام مشارکت کنندگان در کلیۀ اسناد مربوط به پژوهش مصاحبه ها.
یادآوری اختیاری بودن شرکت در مطالعه و اعلام انصراف از مطالعه در هر مرحله از پژوهش.
در صورت تمایل در اختیار قرار دادن نتایج مطالعه به آنان.

فصل چهارم

این فصل به منظور ارائه یافتههای پژوهش تنظیم شده است. به این جهت در ابتدا تحلیل یافتهها برای مفاهیم، زمینه، فرآیند و پیامد نگارش شده است، سپس بر اساس یکپارچه سازی و ترکیب طبقات نظریه پژوهش ارائه شده است.
تحلیل داده ها برای مفاهیم
تحلیل داده ها برای مفاهیم در واقع همان کدگذاری باز است که مفاهیم اولیه و طبقات شکل میگیرند. هدف اصلی از این کد گذاری مفهوم سازی و طبقه بندی اولیه از دادههاست. بر اساس آنچه در فصل قبل شرح داده شد، در ابتدا 950 کد سطح اول از مصاحبهها و یادداشتهای در عرصه استخراج گردید. سپس کدهای مشابه دسته بندی شده و در گروه ها یا طبقات موقت گنجانده شدند. در مرحله بعد طبقات مشابه بر اساس ویژگی و ابعادشان در هم ادغام شده و نامی که متناسب با آن طبقه بود، به آن اختصاص داده شد. لیست مفاهیم بدست آمده در کادر زیر نمایش داده شده است.
خود شخصی
خود بین فردی
خود بیرونی
آسیب سوختگی
تهدید
آشفتگی
خودوارسی
دگروارسی
موقعیت سنجی
بازگشت به خویشتن
محافظت از خود
یکپارچگی جسمی
اتصال به جریان زندگی
طبقات/ مقولات
به باور کوربین و اشتراوس2008، کدگذاری باز و محوری به صورت همزمان صورت می گیرد، بر این اساس تحلیل داده ها برای مفاهیم منجر به استخراج طبقات و مقولاتی شد که فرآیند بازگشت بیماران مبتلا به سوختگی به جامعه را نشان داد. مقولات اصلی استخراج شده عبارت بودند از «ماتریکسخود»، «گسیختگیخود»، «مکانیابی» و «تعادل». جهت نمایش چگونگی شکلگیری مقولات اصلی، هر مقوله در جدولی مجزا نمایش دادهشده است (جداول1-4 تا 5-4). داده ها حاکی از آن بود که «ماتریکسخود»، «گسیختگیخود»، «مکانیابی» و «تعادل» به ترتیب زمینه، دغدغهی اصلی، استراتژی و پیامد این گروه از افراد بودند.
جدول 1-4 طیف، مفاهیم اولیه(ویژگیها)، زیر طبقات و طبقات مربوط به «زمینه»
طیف
مفاهیم اولیه( ویژگیها)
زیر طبقات
طبقات
درون مایه/ مقوله
معنوی، مذهبی، فرهنگی
خیلی کم تا خیلی زیاد
منفی تا مثبت
خود، دیگران و جهان
نقش خدا در زندگی
نیروهای منجی یا ماورایی
قسمت و سرنوشت(قضا و قدر)
ارزش های شخصی
مصلحت های زندگی
اهمیت دادن به سلامتی
شیوه زندگی
بافت ذهنی: اعتقادات، باورها و نگرش
خود شخصی
ماتریکس خود

ادامه جدول 1-4 طیف، مفاهیم اولیه( ویژگیها)، زیر طبقات و طبقات مربوط به «زمینه»
طیف
مفاهیم اولیه( ویژگیها)
زیر طبقات
طبقات
درون مایه/ مقوله
مادی، غیر مادی
کم تا زیاد
فردی تا خانوادگی
فرصتهای تحصیلی
مالکیت
موفقیتها
استقلال مالی
زندگی مشترک
برنامههای زندگی
بافت عاطفی:آرزوها، تمایلات و احساسات و انگیزهها
خود شخصی
ماتریکس خود
مجرد، متاهل، مطلقه ،بیوه
بی سواد تا تحصیلات دانشگاهی
نوجوانی، تا سالمندی
ازمشاغل سخت و پر خطر، تا مشاغل راحت و کم خطر
کم درآمد تا خوب
عدم وجود بیماری، بیماری زمینهای
تاهل
تحصیلات
سن
شغل
طبقه اجتماعی-اقتصادی
بیماری زمینهای
ویژگیهای دموگرافیک
منفی تا مثبت
کم تا زیاد
از خود کم بینی تا خود ارزشی
فداکاری
ملاحظهکاری
برخورد منطقی
ارزشگذاری به خود
قناعت
مناعت طبع
مثبت اندیشی
صبوری و بردباری
انعطافپذیری
هدفمند بودن
مقاوم بودن
ویزگیهای شخصیتی
ادامه جدول 1-4 طیف، مفاهیم اولیه( ویژگیها)، زیر طبقات و طبقات مربوط به «زمینه»
طیف
مفاهیم اولیه( ویژگیها)
زیر طبقات
طبقات
درون مایه/مقوله
منفی تا مثبت
تصور از مالکیت و دارای شخصی
تصور در مورد ظاهر و قیافه
تصور کلی
پنداشت از خود
خود شخصی
ماتریکس خود
منفی تا مثبت
تصور از مالکیت و دارای شخصی
تصور در مورد ظاهر و قیافه
تصور کلی
پنداشت از خود
از خانواده، دوستان، پرسنل درمانی تا افراد اجتماع
معمول، غیر معمول
دوستانه، غیر دوستانه
دوطرفه، یکطرفه
جذب کننده، دفع کننده
واکنشها
نگاه ورفتار
صحبت کردن
اشارات
ارتباط با جنس مخلاف
تعاملات
خود بین فردی
فردی تا اجتماعی
کم تا زیاد
محتوی: ایمنی، پیشگیری و سلامتی و حقوقی
بینایی، شنوایی، بویایی و لامسه
گفتگو با خود یا خدا
منطقی، غیر منطقی
خود و زندگی
گذشته و آینده
آگاهی
دریافت های حسی
تمرکز بردرون
خیالبافی و رویا
تفکر
هوشیاری

ادامه جدول 1-4 طیف، مفاهیم اولیه(ویژگیها)، زیر طبقات و طبقات مربوط به «زمینه»
طیف
مفاهیم اولیه(ویژگیها)
زیر طبقات
طبقات
درون مایه/مقوله
خانوادگی،اجتماعی و سیاسی
از شرایط زندگی تابیمارستان، خدمات پزشکی و مراقبتی، امکانات درمان عمومی و تخصصی و شرکت های بیمه تا مدارس و دستگاه های قانونی و حقوقی
ماهیت: جسمی، عاطفی، معنوی و اقتصادی
از سوی: خانواده، دوستان، پرسنل درمانی و اجتماع
از فقدان تا دست یابی
اثر بخش تا غیر اثر بخش
عوامل فرهنگی
ساختارهای اجتماعی
حمایت کنندهها
عوامل موقعیتی
عوامل تأثیرگذار محیطی
خود بیرونی
ماتریکس خود
از لحظه حادثه تا آخر عمر
از صحنه حادثه، بیمارستان، منزل، اجتماع و جامعه
عوامل مرتبط با زمان
عوامل مرتبط با مکان
مراحل گذر
از لحظه حادثه تا آخر عمر
از صحنه حادثه، بیمارستان، منزل، اجتماع و جامعه
عوامل مرتبط با زمان
عوامل مرتبط با مکان
کم تا زیاد
خفیف،متوسط و شدید
سر و صورت،تنه و اندام ها، انگشتان و پرینه
عمدی، غیر عمدی
کوتاه مدت تا طولانی مدت
از غیر قابل برگشت تا قابل برگشت
قابل تحمل تا غیر قابل تحمل
تهاجم جسمی، روحی، روانی، معنوی و اجتماعی
درصد
شدت
محل
حادثهای تخریب گر
زخم و و جراحت
درد
تهاجم به ابعاد خود
قدرت آسیب زایی
ماهیت تهاجمی
آسیب سوختگی
ادامه جدول 1-4 طیف، مفاهیم اولیه(ویژگیها)، زیر طبقات و طبقات مربوط به «زمینه»
طیف
مفاهیم اولیه( ویژگیها)
زیر طبقات
طبقات
درون مایه/مقوله
کم تا زیاد
خفیف،متوسط و شدید
سر و صورت،تنه و اندام ها، انگشتان و پرینه
عمدی، غیر عمدی
کوتاه مدت تا طولانی مدت
از غیر قابل برگشت تا قابل برگشت
قابل تحمل تا غیر قابل تحمل
تهاجم جسمی، روحی، روانی، معنوی و اجتماعی
درصد
شدت
محل
حادثهای تخریب گر
زخم و و جراحت
درد
تهاجم به ابعاد خود
قدرت آسیب زایی
ماهیت تهاجمی
آسیب سوختگی
ماتریکس خود

جدول 2-4 طیف، مفاهیم اولیه(ویژگیها)، زیر طبقات و طبقات مربوط به مقوله «گسیختگیخود»
طیف
مفاهیم اولیه( ویژگیها)
زیر طبقات
طبقات
درون مایه/مقوله
حوزه یا هویت خطر: مصدوم سوختگی، بیمار سوختگی
زمان: لحظه حادثه ، انتقال به بیمارستان ، بستری شدن در بیمارستان،
تغییر: تغییرات سلولی ، فیزیولوژیک وارگانیک
اختلال آب و الکترولیت
مشکلات داخلی: خونریزی، اختلال تنفس، شکستگی
زخم های شدید: عفونت
خطرات جسمی
تهدید
گسیختگی خود
حوزه یا هویت اختلال: بیمار ، مددجو
مراحل: ترخیص از بیمارستان، ورود به منزل و ورود به جمع
ایجاد وابستگی
تغییر در راحتی
تغییر در توانمندی و نقش ها
تغییر در روابط شخصی
تغییر چهره
اختلال در روند زندگی
دوام :موقتی، طولانی مدت
زمان: خلوت با خود، لحظات تنهایی
تردید نسبت به خدا
ناامیدی
قهر با خدا
ناتوانی در درک چرایی حادثه
تعارض معنوی
زمان: ورود به منزل، خلوت با خود، مسیر زندگی جدید ، لحظات تنهایی

دسته بندی : علمی

دیدگاهتان را بنویسید