دانلود پایان نامه

تمدد اعصاب کاربردی (AR) (اوست و همکاران، 1981) و درمان شناختی (بک و امری ،1985) مخصوصا به عنوان یک درمان گروهی برای هراس اجتماعی توسط هیمبرگ و همکارانش توسعه یافت (هیمبرگ و بارلو، 1991).
روش درمانی اخیر، درمان فردی شناختی است (ICT) که توسط کلارک و همکارانش توسعه یافت. بیشتر درمان های شناختی رفتاری در قالب یک گروه درمانی هفتگی ارائه شده که معمولا بین 12 تا 16 هفته طول میکشند.
2-16-2-1: درمان شناختی رفتاری گروهی (CBGT)
این درمان به طور بسیار گسترده ای مورد مطالعه قرار گرفته است. درمان شناختی رفتاری گروهی، نوعی روش درمان جامع است که توسط هیمبرگ و همکارانش توسعه یافته است و یکی ازبزرگترین برنامه های درمانی انجام شده است، درسطح وسیعی انجام شده، ازنظرتجربی مورد تایید بوده و به عنوان درمانی استاندارد برای هراس اجتماعی تلقی شده است. این برنامه درمان در 12 هفته وطی جلسات گروهی 2 ساعته و توسط دو درمانگر هدایت می شود. شامل؛ 1)ارائه شرحی از درمان شناختی رفتاری در مورد هراس اجتماعی 2)تمرین های ساختاری برای آموزش بیماران به عنوان پیش شرط مهارت های بازسازی شناختی 3)نمایش موقعیت های برانگیزنده اضطراب بیماران در جلسات درمان 4)استفاده ازروشهای بازسازی شناختی به همراه نمایش آن 5)تکالیفی برای نمایش طبیعی درمنزل 6)خود مدیریتی روزمره بازسازی شناختی برای قبل و بعد از تکمیل تکالیف منزل. چندین مطالعه کنترل شده تاثیر(CBGT) رانشان دادند (هیمبرگ 1993؛ هیمبرگ، 2001؛ هیمبرگ و بارلو 1991؛ هیمبرگ وهمکاران، چاپ اول 1990؛ هیمبرگ و جاستر 1994؛ هیمبرگ و همکاران، چاپ دوم 1993). مخصوصا یافته دلگرم کننده این است که نتایج درمان تا 5 سال حفظ می شوند. مطالعات پیگیری دراز مدت ندارند. معمولا حفظ نتیجه درمان تا 3-6 ماه ارزیابی شده است. اگرچه مطالعات اخیر نتایج درمان را تا یک سال هم نشان داده اند (مرتبرگ، 2006).
2-16-2-2: شکل های دیگر CBT:
مثالی دیگر از یک مدل گروهی، درمان گروهی متمرکز بر زمان است که توسط اندروز و همکارنش توسعه یافته است (اندروز و همکاران، 1994) که عبارتند از یک دوره سه هفته ای شامل 80 ساعت درمان و یکسری مداخلات رفتاری اساسی: 1)آموزش در مورد اضطراب و هراس اجتماعی 2)کنترل تنفس و نفس نفس زدن 3)آموزش تمدد اعصاب 4)بازسازی شناختی (افکارمنطقی در مقابل افکار غیر منطقی) 5)نمایش مدرج (خوگیری منطقی) 6)آموزش عزت نفس. در یک کلینیک ویژه وابسته به بیمارستان، این نوع برنامه در قالب برنامه روزانه ارائه شد و تاثیرات آن طی یک مطالعه کنترل نشده گزارش گردید (هانت و اندروز، 1998). شکل متمرکز، نمایشی متمرکز تر وطولانی تر را ارائه می دهد که تصور می شود در غلبه بر ترس اجتناب، نسبت به درمان هفتگی موثرتر است. نوع محدودیت زمانی (41 ساعته) این مدل در کلینیکی روانپزشکی در کانگالو سوئد به کار گرفته شد (دست نوشته های چاپ نشده جانسون، 1995).
مطالعات مقدماتی درمان گروهی شناختی رفتاری هیمبرگ درنسخه کوتاه مدت 6 هفته ای نتایجی برابر با درمان قبلی که 12 هفته به طول انجامید، نشان داد (هربرت و همکاران، 2002). به علاوه هربرت و همکاران، مدل هیمبرگ سازگار با درمان فوری را به جای 12 هفته به 18هفته افزایش دادند، اما نتایج مثبتی به دلیل بسط زمانی ایجاد شده مشاهده نشد و پیشنهاد شد که این چنین بسطی ممکن است در حقیقت منجر به افزایش احتمال پایان نابهنگام شود (هربرت و همکاران، 2004).
پیشرفت های اخیر برنامه های خود یاری ارائه شده توسط اینترنت خاطر نشان ساخت که احتمالا این برنامه ها درآینده مکمل برنامه های مدیریتی درمانگر خواهند بود. دراین زمان، مطالعه ای آزاد و مطالعه کنترل شده تصادفی درمورد خود یاری ومبتنی بر اینترنت با حداقل پشتیبانی درمانگر انجام شد که بعد از 9 هفته درمان، نتایج معتبری را در بر داشت و فواید آن بعد از درمان حفظ شد (اندرسون و همکاران، 2008، کارلبرینگ و همکاران، 2006).
2-16-2-3: درمان فردی شناختی (ICT)
آخرین پیشرفت، برنامه درمانی فردی شناختی است که به وسیله کلارک و همکاران توسعه یافت. این برنامه بر اساس مدل شناختی کلارک و ولز (1995) (صفحه 18) درمورد هراس اجتماعی است (کلارک و ولز، 1995) که عمدتا بر حفظ کننده های هراس اجتماعی متمرکز است و تلاش می کند تا شرح دهد چرا افراد مبتلا به هراس اجتماعی قادر به برقراری ارتباطات طبیعی درتعاملات روزمره با دیگران نیستند. اگر چه نمایش موقعیت های آزاردهنده و احساسات روش کلیدی در درمان فردی شناختی است، به طورمتفاوت در رویکردهای رفتاری سنتی استفاده شده است. به جای انجام وظایف تکراری در نمایش، این تکالیف به این مسئله می پردازد که چگونه شخص یک موقعیت اجتماعی را خطرناک پبش بینی می کند. یک مدل تغییر شناخت شامل؛ 1)تهیه یک نسخه شخصی شده از مدل، با بهره گرفتن از افکار، تصورات، نشانه های اضطراب، رفتارهای ایمن و راهبردهای توجه 2)آزمایشات از طریق امتحان رفتارهای امن 3)بازخورد تصویری برای تغییر تصورات نادرست بیمار از خود 4)تغییر کانون توجه 5)آزمایشات رفتاری برای افزایش عدم تائید عقیده 6)پردازش پیش بینی کننده حیرت آور و پس رویدادی منفی شناخته شده و تغییر یافته 7) فرضهای غیر عادی شناسایی شده و تغییر یافته بوسیله آزمایشات رفتاری و تکنیک های بازسازی شناختیICT معمولا در یک دوره 16 جلسه ای هفتگی انجام می شود )کلارک، 1999).
کلارک و همکارانش اخیرا گزارش کردند که برنامه درمان شناختی فردی ICT به تاثیرات عمده قبل و بعد از درمان بیان شده در مطالعات مربوط استICT نسبت به فلوکستین به اضافه خود افشایی و پلاسیبو به اضافه خود افشایی، برتر تشخیص داده شده است (کلارک و همکاران، 2003). یک نسخه گروهی مدل )استنجیر و همکاران، 2003) و نمایش به اضافه تمدد اعصاب بکار گرفته شده (کلارک و همکاران، دردست چاپ، 2005) هنگامی که نسخه تغییر یافته ای ازمدل CT برای درمان گروهی هفتگی مناسب تشخیص داده شد و مورد استفاده قرار گرفت، (استنجیر و همکاران) میزان تاثیر مناسب را ارزیابی کردند و نتیجه گیری شد که این نتایج مربوط به تاثیرات منفی در افزایش اجتناب درونی مربوط به استفاده از مدل به شکل گروهی است (استنجیر و همکاران، 2003).
2-16-3: سایکودینامیک وروان درمانی میان فردی
کانون درمان سایکودینامیک درهراس اجتماعی معمولابه شناسایی شرم، خشم، حادثه، و اندوه حل نشده درسبب شناسی مربوط است (زرب، 1994). کنیجینک و همکارانش تاثیرات درمان گروهی سایکودینامیک را مبتنی بر فرضیات افکار ناهوشیار و تعارضات مربوط به نشانه ها، را بررسی کردند. بنابراین، هدف درمان ساخت ستیزهای آگاهانه از طریق تفاسیر درمانگر بوده است تا بدین وسیله تغییرات روان شناختی و مکانیسم های رفاهی خود شناختی را فراهم آورد.
مطالعهی یک آزمایش تصادفی یک سر کور در مورد درمان گروهی سایکودینامیک (شامل 12 جلسه هفتگی و گروه کنترل پلاسیبو)، نشان داد که هر دو گروه تغییرات درمانی مهمی را نشان دادند. اگر چه گروه سایکودینامیک نسبت به گروه پلاسیبو برتر بود (کینیجیک و همکاران، 2004).
روان درمانی بین فردی در ابتدا یک برنامه تحقیقی مبتنی بر مقررات بود که برای درمان افسردگی توسعه یافت و سپس جهت درمان چندین اختلال روانی تغییر داده شد (ویسمن، 1997). نتایج یک مطالعه خاتمه نیافته، شامل 9 بیمار که 14 هفته روان درمانی بین فردی دریافت کردند اثبات کرد که کارایی ارزیابی بالینی همچون ارزیابی خود بیماران است (لیپسیتز وهمکاران، 1999).
البته انجام مطالعات کنترل شده برای ارزیابی اثر بخشی این روشها در درمان هراس اجتماعی لازم است.
از این بین، درمانهای رفتاری و شناختی-رفتاری (CBT) بیش از سایر درمانهای روانشناختی برای کاهش نشانه های SAD به کار برده شده و بررسی گردیده است (فسک، و چمبلس، 1995؛ تایلور، 1996؛ گلد و همکاران، 1997؛ رودباغ و همکاران، 2004). درمان شناختی-رفتاری (CBT)، چه در قالب انفرادی (CBIT) و چه در قالب گروهی (CBGT) آثار اثباتشدهی مناسبی را هم در گستره های پژوهشی و هم در شرایط بالینی معمول و واقعی داشته است (کلارک و همکاران، 2006؛ مک اووی، 2007).
البته لازم به ذکر است که درمانهای پیشنهادی در این حوزه، از روش های متفاوتی استفاده مینمایند که البته واضح نیست کدامیک از آنها، در کسب نتایج مفید و معتبر، تاثیرگذارند. اکثر راهنماهای درمانی مربوط به هراس اجتماعی که بر رویکرد شناختی- رفتاری مبتنی هستند، به طور معمول ترکیبی از مواجهه و بازسازی شناختی را به عنوان مؤلفه های اصلی درمان استفاده کردهاند (هافمن، 2007).
علیرغم اینکه درمانهای شناختی رفتاری نشان دادهاند که در کاهش اضطراب اجتماعی کارآمد هستند (مک مانوس و همکاران، 2009)، اما میزان بهبود 40 تا 50 درصدی افرادی که از اضطراب اجتماعی رنج میبرند در حد مطلوب نیست (هافمن و بوگلز، 2006؛ ماروم و همکاران، 2009) و تعداد زیادی از افراد بعد از پایان درمان به وضعیت عملکرد مطلوب دست نمییابند (ماروم و همکاران، 2009؛ ماتیک و پترز، 1988). پس با وجود کارآمدی درمانهای شناختی رفتاری در بهبود اضطراب اجتماعی، هنوز باید منتظر پیشرفتهای بعدی بود (مک مانوس و همکاران، 2009). سئوال اساسی که هماره در پژوهشهای مربوط به مداخلات روان درمانی مطرح میشود، این است که “چه درمان هایی، برای چه کسانی و تحت چه شرایطی مؤثر است؟” (پائول، 1967). پاسخ به این سئوال نیاز به درک عناصر فعال یا مکانیزم های عملی دارد که مداخلات مورد نظر را تحت تاثیر قرار می دهند، مداخلههایی که البته دارای حمایت تجربی نیز هستند (مسکوویچ و همکاران، 2005). بنابراین، میتوان اظهار داشت که علاوه بر توجه به کلیت درمانهای مطرح و یافتن حمایتهای تجربی برای آنها ،دستیابی به محدودیتهای درمان شناختی رفتاری، نیاز به گسترش پژوهشهای زیادی را روی عناصر تشکیلدهندهی درمان بوجود آورده است (وودی و آدسکی، 2002) تا الگوهای درمان در عین اینکه مولفه های کارآمد خود را حفظ میکنند ، در عین حال به سوی حذف شیوه های غیرضروری حرکت کنند (آدرکا، 2009؛ مک مانوس و همکاران، 2009).
باید توجه کرد که توجه به عناصر متعدد درمان، از سوی دیگر متوجه نگاه تازه به مولفه های آسیبشناختی اضطراب اجتماعی نیز میباشد. در همین راستا، عناصر شناختی SAD، اخیرا توجه فزایندهای را به خود جلب کرده است (بانل و همکاران، 2013). بطور مثال، سوگیری توجه به سمت تهدید اجتماعی یکی از مکانیزمهای مهمی است که تصور میشود باعث حفظ اضطراب اجتماعی میشود (بوگلز و مانسل، 2004؛ راپی و هیمبرگ، 1997). این سوگیری دلالت بر این دارد که افراد مبتلا به هراس اجتماعی، به طور منظم، توجه تسهیلشده به سمت تهدید اجتماعی یا مشکلاتی در رهایی از تهدید نشان میدهند، که این موضوع در مطالعات متعددی مورد حمایت قرار گرفته است (امیر و همکاران، 2003؛ آسموندسون و استین، 1994؛ مگ و همکاران، 2004؛ استیونز و همکاران، 2009). در واقع، بر طبق نظریههای شناختی، افراد اضطرابی، توجه خود را به سمت محرکهای تهدیدکنندهی مربوط به نگرانیهای خاص خود معطوف میکنند (بک و همکاران، 1985؛ آیزنک، 1997؛ مگ، و بردلی، 1998؛ راپی و هیمبرگ، 1997؛ ویلیامز و همکاران،1997). چنین استدلال شده است که این سوگیری توجه، بر جنبههای سببشناسی و نگهداری اختلالات اضطرابی، به ویژه SAD موثر است (بانل و همکاران، 2013).
اگر سوگیریهای توجهی به سمت تهدید، مسبب ایجاد اختلالات اضطرابی یا لااقل کمک به حفظ آنها باشد، درمان نیز باید متوجه این سوگیریها باشد (کوارت و اولندیک،2011). هرچند، یکی از اهداف اولیهی CBT کاهش یا حذف این سوگیریهای شناختی مرتبط با اضطراب است اما غالبا، این هدف توسط تکنیکهای بازسازی شناختی انجام میشود که شامل شناسایی و ثبت شناختارهای ناسازگارانه، و نیز چالش با این شناختارها با بهره گرفتن از شواهد مخالف و شناختارهای دقیقتر میشود (بارلو، 2001؛ پرینز، و اولندیک، 2003). اگرچه این تکنیکها به درمان اضطراب کمک میکند، برخی استدلال میکنند که آنها برای نشانهگرفتن سوگیریهای توجهی کافی نیستند (پاپاجورجیو و ولز، 1998). با توجه به مطالب مورد اشاره، سوگیری توجه یکی از مولفه های درمانهای رفتاری شناختی است که در عین اینکه، در چارچوب الگوهای درمانی مورد بررسی قرار گرفته، در عین حال به شکل مستقل نیز مورد وارسی بوده است.
2-17: تکنیک آموزش توجه (ATT)
اخیرا، تکنیک آموزش توجه (ATT) به عنوان تکنیکی تازه، کوشیده است هدف اساسی خود را مستقیما متوجه بازسازی سوگیریهای توجهی در مبتلایان به اضطراب کند (بار-هیم، 2010؛ مهلمان، 2004). هدف چنین آموزشی، این است که فرد یاد بگیرد تا توجه خود را از محرکهای مرتبط با اضطراب در محیط، به سوی محرکهای خنثی هدایت کند (کوارت و اولندیک،2011). ATT، با آموزش شرکتکنندگان در این جهت که توجهشان را به دور از نشانه های تهدیدکننده و به سمت نشانه های خنثی برگردانند، به اصلاح سوگیریهای توجهی کمک میکند و در نتیجه نشانه های اضطرابی را کاهش میدهد (هاکاماتا و همکاران، 2010؛ هالیون و روسیو، 2011؛ وون آئور و همکاران، 2011). ATT در گروه های مختلفی از بزرگسالان اضطرابی با موفقیت اجرا شده است (کوارت و اولندیک،2011). اگرچه، تفاوتهای روششناختی در بین مطالعات وجود دارد (بطور مثال تعداد جلسات آموزشی و طول جلسات)، اما برخی راهبردهای اساسی در بین همهی پروتکلهای ATT مشترک است (مهلمان، 2004). معمولا، جلسات کوتاه است (10-30 دقیقه) و شامل تکالیف آزمایشی میشود که با محرکهای خنثی به عنوان هدف و محرکهای مرتبط با اضطراب به عنوان منحرفکنندهی حواس طراحی شده است (کوارت و اولندیک،2011).
بیشتر مطالعات متمرکز بر ATT از یک الگوی اصلاحشدهیdot probe (مکلوئد، متیوز و تتا، 1986) استفاده میکنند، که یک تکلیف مبتنی بر رایانه است که اساساً برای ارزیابی سوگیری ایجاد شده است (نئوبار و همکاران، 2013). به طور خلاصه، این برنامه شامل ارائهای کوتاه (معمولا 500 میلی ثانیه) از دو محرک (بطور مثال کلمات یا تصاویر خنثی/تهدیدکننده) است. پس از ناپدیدشدن محرک، یک نقطه (به عنوان یک کاوشگر) جای یکی از محرکها ظاهر میشود. از نظر مفهومی، اگر یک آزمودنی زمانی که کاوشگر جای نوع خاصی از محرکها ظاهر میشود، با سرعت و دقت بیشتری حضور کاوشگر را بازشناسی کند، برای توجه به آن نوع خاص از محرکها سوگیری دارد (مثلا تصویر یک چهرهی از نظر اجتماعی تهدیدکننده) (بانل و همکاران، 2013). بر مبنای استفاده از این الگو، در نمونه های مضطرب اجتماعی، سوگیریهای توجهی به سمت واژههای از نظر اجتماعی تهدیدکننده (امیر و همکاران، 2003؛ آسموندسون و استین، 1994؛ اونونای و همکاران، 2007) و سپس تصویر چهرههای از نظر اجتماعی تهدیدکننده (مگ و بردلی،

مطلب مرتبط :   تاریخ معاصر ایران
دسته بندی : علمی

پاسخی بگذارید