اثر بخشی درمان فراشناختی بر کاهش نشانه های نوع شستشوی اختلال وسواسی اجباری- قسمت ۳

احساس های منفی
وسواس های فکری افکار، تکانه
ها یا تصاویر منفی تکراری و مداوم
وسواس های عملی
رفتارها یا کنش های ذهنی
تکراری
آرامش
کاهش گذرای درماندگی
تقویت
شکل ۲-۱ چرخه معیوب اختلال وسواسی- اجباری ؛ بر گرفته از: پیاسنتینی و لنگلی (۲۰۰۴)
در دهه ۱۹۸۰، با انتشار اثر راچمن و هاجسون درباره وسواس، با عنوان، «وسواسها و اجبارها»، ناهماهنگیهایی در توضیح رفتاری وسواس رخ نمود. شواهد نشان میداد:
– اغلب وسواسهای ناشی از یادگیری آسیبزا نیستند.
– ممکن است چندین وسواس هم زمان با هم رخ دهند.
– ممکن است محتوا و کانون وسواسها دائماً تغییر کند.
در بعضی موارد اجبارها ناآرامی ذهنی ناشی از وسواس را کم نمیکنند و حتی ممکن است بر آن بیفزایند.
عواملی مانند حضور درمانگر میتواند تجربه بیمار از وسواس را تغییر دهد. توزیع محتوای وسواسها غیر تصادفی است. برخلاف آنچه تصور میشود، شدت وسواسهای بدون اجبار آشکار، بیشتر از وسواسهای همراه با اجبار است. به سختی میتوان این ویژگیهای وسواس را با مدل رفتاری متداول این اختلال تطبیق داد. وجود این کاستیها و همچنین حضور ناآشکار شناختارهای ناکارآمد در وسواس، به این نتیجه انجامید که پدیدههای وسواسی را نمیتوان به طور کامل با نظریه رفتاری توضیح داد و در نتیجه، جنبههای شناختی در نظریات و، پژوهشهای مربوط به وسواس بیشتر مورد توجه قرار گرفت (رکتور و بک، ۲۰۰۱؛ کلارک، ۲۰۰۴، کلارک و پردون، ۲۰۰۴).
۲-۶-۲٫ نظریههای شناختی اختلال وسواسی- اجباری
در رفتار درمانی، عوامل شناختی دخیل در وسواس مستقیماً هدف درمان قرار نمیگیرند، اما به دلیل اینکه افکار مزاحم و درمانده کننده، و باورها و فرضهای همراه این افکار در تظاهر وسواس نقش برجستهای دارند، درمانگران به این نتیجه رسیدند که شناخت درمانی وسواس برای کاهش وسواسها و اجبارها، از طریق درمان مستقیم و صریح باورهای ناکارآمد و ارزیابیهای منفی دخیل در ایجاد نشانههای این اختلال شکل گرفت. نظریه شناختی- رفتاری وسواس مبتنی بر این اندیشه است که افکار وسواسی ریشه در افکار مزاحمی دارند که در افراد بهنجار هم دیده میشوند و از نظر کیفی با آنها متفاوت نیستند. افکار مزاحم (که از نظر محتوا از وسواسهای بیمارگون قابل افتراق نیستند) تقریباً در ۹۰ درصد از جمعیت عمومی روی میدهند (سالکوویس و هریسون[۹۸]، ۱۹۸۴). براساس نظریه شناختی، تفاوت اساسی بین افکار مزاحم بهنجار و وسواسها در معنایی است که افراد وسواسی به افکار مزاحم خود میدهند. بیماران وسواسی این افکار را نشانهای از آسیب احتمالی میبینند که ممکن است به خودشان یا دیگران برسد و نیز فکر میکنند که آنان ممکن است در قبال این آسیب (یا پیشگیری از آن) مسئول باشند (رکتور و بک، ۲۰۰۱). به علاوه، وجود سویمندیهای فرد ویژه در پردازش اطلاعات مرتبط با تهدید در اختلالهای اضطرابی نشان داده شده است و مطالعات متعددی رمزگذاری ترجیحی اطلاعات هماهنگ با نگرانیهای بیمار دربارهی موقعیت (مثل حساسیت بیش از حد به نشانههای تهدید) را مطرح کردهاند (کلارک، ۲۰۰۴).
اولین بار نظریه شناختی مکفال و والرشیم[۹۹] (۱۹۷۹) دربارهی وسواس مورد توجه قرار گرفت. در این نظریه، وسواس به دنبال ارزیابی اولیه تهدید (که در آن احتمال وقوع و شدت عواقب منفی همراه با رویدادهای ناخوشایند را بیش از اندازه برآورد میکند) ایجاد میشود. اجبارها، آیینها و رفتارهای وسواسی جادویی به عنوان موثرترین راه برای کاهش این تهدید ادراک شده و به علت ناتوانی برای مقابله با آنها ایجاد میشوند (کلارک، ۲۰۰۴).
۲-۶-۲-۱٫ نظریه شناختی سالکوسکیس
سالکوسکیس اولین مدل رفتاری- شناختی جامع درباره اختلال وسواسی- اجباری را ، مطرح کرده است (سالکوسکیس و وارویک[۱۰۰]، ۱۹۸۵). سالکوسکیس معتقد است زمانی که افکار مزاحم، عقاید ناکارآمد درباره میزان مسئولیت فرد در قبال سلامتی خود و دیگران را فعال میسازد شدت و فراوانی آنها افزایش مییابد. او معتقد است این عقاید نقش مهمی در افزایش مسائل وسواسی دارند، زیرا سبب به وجود آمدن پیشبینیهای منفی درباره افکار (مانند داشتن چنین افکاری بدین معناست که من میخواهم آنها را انجام دهم) و در پی آن سبب پیدایش این باور میشود که فرد باید برای جلوگیری از این اعمال، در رابطه با افکارش کاری کند (فعالیتهای خنثیساز مانند بازداری، جستجوی ایمنی، اجتناب و اعمال اجباری). از طرف دیگر فعالیتهای خنثیساز خود سبب ثبات عقاید ناکارآمد و سبب بروز بیشتر افکار مزاحم میشوند و رد افکاری که مورد غفلت قرار گرفته بودند دوباره پیگیری شده و مورد توجه قرار میگیرند و در نتیجه آن، فراوانی قبلی این افکار افزایش مییابد، افزایش این افکار نیز خود به عنوان مدرکی دال بر مهم و با اهمیت بودن این افکار و اینکه بایستی به آنها توجه کرد در نظر گرفته میشوند.
بازداری افکار راهبرد مقابلهای مساله ساز در این رابطه در نظر گرفته میشود. براساس تحقیق وگنر و زناکس[۱۰۱] (۱۹۹۴)، بازداری فکر به طور متناقض موجب افزایش افکار مزاحم میشود. پیدایش مجدد این افکار شاید به دلیل کاهش حالات خلقی باشد، که موجب آسیبپذیری کنترل فکر و افزایش پیشبینیهای منفی میشود. اگر افکار منفی که به این طریق برانگیخته میشوند دارای محتوایی غیر از مسئولیتپذیری باشند تبدیل به وسواس نمیشوند، گرچه شاید موجب پیدایش اضطراب کلی یا خلق افسرده گردند. بنابراین به اعتقاد سالکوسکیس بیش ارزیابی عقاید مرتبط با مسئولیتپذیری برای پیدایش افکار وسواسی، لازم و احتمالاً کافی میباشد. این احساس مسئولیت افراطی میتواند اشکال متفاوتی داشته باشد، و میتواند گسترده، شدید، شخصی و منحصر به فرد باشد.
تجارب اولیه و زمینه سازOCD
رویدادهای فعال ساز
فرضیات ناکارآمد
افکار مزاحم، تصورات و تکانه ها
رفتار و افکار خنثی
کننده
سوگیری توجه و
استدلال انتظار حادثه
تعبیر ناصحیح افکار
مزاحم، مسئولیت پذیری افراطی
راهبردهای
جستجوی ایمنی مانند
تغییرات خلقی
(اضطراب، افسردگی)
شکل ۲-۲ مدل شناختی سالکوسکیس به نقل از سالکوسکیس و همکاران(۲۰۰۰)
۲-۶-۲-۲٫ نظریه شناختی راچمن
در این نظریه چنین تصور میشود که وسواسها از سوء تعبیر فاجعهآمیز افکار مزاحم فرد ناشی میشوند. لذا وسواسها تا زمانی که این سوء تعبیرها ادامه دارند، تداوم مییابند (راچمن، ۱۹۹۷). براساس این نظریه، نخست رابطه و پیوند کارکردی بین شناخت و اضطراب نشان داده شده است (اهلرس[۱۰۲]، ۱۹۹۳). دوم، بیماران اهمیت اغراقآمیزی به این افکار نسبت داده، آنها را وحشتناک، تهدید کننده و خطرناک در نظر میگیرند (فروستون، لادوسر، تیبدو و گاگنون[۱۰۳]، ۱۹۹۳) در این نظریه به محتوای وسواسها توجه بیشتری شده است. وسواس منجر به توصیفها و متعاقب آن یک سری تفسیرهایی از این توصیفها میشود. تفسیرهای انجام گرفته باعث ترس و آشفتگی شده و اینها سبب بروز پیامدهایی مثل خنثیسازی یا اجتناب رفتاری میشود، و این پیامدها باعث تقویت وسواسها میشوند. تلاش برای خنثیسازی در این مدل اهمیت خاصی دارد. هرچه اجبارها و خنثیسازیها موفقیتآمیزتر باشند، یعنی در کاهش اضطراب و ناراحتی بیمار موثرتر باشند تمایل به اعمال اجباری افزایش خواهد یافت (راچمن، شفران، میشل، ترنت، تیچمن[۱۰۴]، ۱۹۹۶).
سوم، سوگیریهای شناختی خاصی در بیماران مبتلا به اختلال وسواسی- اجباری وجود دارد.
لوپاتکا و راچمن[۱۰۵] (۱۹۹۵) دریافتند که افراد دارای مشکلات وسواسی، تصور میکنند تفکر آنها در مورد رویدادهای ناگوار احتمال وقوع این رویدادها را افزایش میدهد و آنها به خاطر داشتن چنین افکاری مسئول وقوع آنها هستند و بایستی وقوع آنها را کنترل کنند. این درهم آمیختگی یا اغتشاش فکر- عمل، مسئولیت ادراک شده فرد را برای وقوع مشکلات افزایش داده و همین امر سبب افزایش احساس گناه در فرد میشود (راچمن، ۱۹۹۳). در واقع اغتشاش فکر- عمل در هر دو حالت (اخلاقی و احتمال) بیانگر سوءتعبیر افکار است. وقوع چنین سوگیریهای شناختی آسیب پذیری شخص را نسبت به وسواسهای نابهنجار افزایش میدهد (راچمن، ۱۹۹۷).
به نظر میرسد بین احساس مسئولیت ادراک شده که توسط سالکوسکیس (۱۹۸۵) مطرح شده است و کارکرد سوگیریهای شناختی همچون اغتشاش فکر- عمل نوعی ارتباط و پیوستگی وجود داشته باشد. راچمن (۱۹۹۷) معتقد است عقاید مرتبط با مسئولیتپذیری که مورد تاکید سالکوسکیس میباشد در واقع از سوگیری شناختی اغتشاش فکر- عمل نشات گرفته است و افراد دارای این گونه سوگیری شناختی آسیبپذیری بیشتری برای ابتلا به مشکلات وسواسی دارند. بر همین اساس احتمال وقوع یک رویداد ناگوار و تخمین وقوع پیامدهای واقعی را، از عوامل مهم زمینهساز و مولد اضطراب میدانند (وناُپن و ارنتس[۱۰۶]، ۱۹۹۴). طبق گزارش بیماران وسواسی، در خلال استرسها و حالتهای اضطرابی، وسواسهای آنها افزایش مییابد (راچمن، ۱۹۹۷). همچنین وسواسها در طول دورههای ملال و دلتنگی افزایش مییابند (کلارک و پردون، ۲۰۰۴). ریکاردی و مکنالی[۱۰۷] (۱۹۹۵) نشان دادند بین وسواسها و خلق افسرده ارتباط وجود دارد. حالات خلقی منفی همچون ملال خود میتواند موجب افزایش و حفظ وسواس شوند زیرا در این حالات خلقی، امکان پذیرش تفاسیر منفی افکار، همانند پذیرش خود افکار افزایش مییابد.
مدلی که سالکوسکیس مطرح کرد در افزایش درک ما از اختلال وسواسی- اجباری نقش اساسی دارد و سبب تغییر جهت درمان از مواجهه صرف، به بازسازی عقاید مسئولانهی مسئلهساز، شده است. انواع خاص این دلالتهای پیشبینانه (همانند اغتشاش فکر- عمل) را میتوان تحت عنوان «باورهای فراشناختی» مطرح کرد. گرچه سالکوسکیس آنها را تحت این عنوان مطرح نکرده است. نظریه راچمن نیز دیدگاه جدیدی به سوگیریهای شناختی اختلال وسواسی- اجباری ایجاد نمود و مدل او دلالت بر درمان مبتنی بر سوءتفسیر فاجعهآمیز مرکزی (اصلی) که شخص به افکار وسواسی میدهد، دارد. به عبارت دیگر به جای درمان مبتنی بر خنثیسازی، بر درمان مبتنی بر خود وسواس تاکید دارد.
۲-۶-۳٫ نظریه فراشناختی
فراشناخت به دانش فرد درباره نظام شناختی خود، و چگونگی کنترل آن گفته می‌شود. از نظر لغوی، پیشوند “فرا” به معنی ارتقاء و بالارفتن و فراشناخت به ‌معنی اطلاع و تسلط بر شناخت، و دانش در سطحی بالاتر است. بنابراین فراشناخت، شناختی است، ورای شناخت و تفکر عادی، و به آگاهی فرد از شناخت ، یادگیری و نحوه تفکر خود اطلاق می‌شود. (فلاول، ۱۹۸۸).

دانلود متن کامل این پایان نامه در سایت abisho.ir